Новости онкологии

01.12.2020

Исследования 2020 года в лучевой терапии: пища для размышлений

Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»,
директор по лечебной работе Центра Томотерапии «ЭрСпей»,
кандидат медицинских наук,
Ульяновск


Несмотря на все сложности и проблемы, которые принес нам 2020 год, он запомнится нам и появлением новых исследований, способных изменить существующую практику лечения онкологических больных. В немалой степени это касается лучевой терапии. В первой половине года мы познакомились с результатами трех крупных проспективных рандомизированных исследований, продемонстрировавших адекватность и даже преимущества коротких гипофракционированных режимов облучения при раке молочной железы (FAST-Forward и FAST [1,2]) и прямой кишки (RAPIDO [3]), – эти результаты приобретают особое значение в условиях пандемии COVID-19. Конгресс ESMO представил долгожданное исследование Lung ART [4], поставившее под сомнение необходимость адъювантной лучевой терапии при НМРЛ N2, а также CheckMate 577, подтвердившее явные преимущества применения ниволумаба в адъювантном режиме у больных раком пищевода после тримодального лечения [5] (rosoncoweb.ru/news/oncology/2020/09/25/). Приближаясь к финалу 2020 года, обратим внимание еще на две публикации, способные изменить существующую практику.

Для опухолей, которые могут быть радикально пролечены консервативным путем – т.е. с применением лучевой терапии и системного лечения – принципиально важна последовательность использования этих методов. Наиболее частая практика ведения больных раком предстательной железы подразумевала начало лечения с гормонотерапии (АДТ – андроген-депривационной терапии) в течение нескольких месяцев с последующим подключением радикальной лучевой терапии. На конгрессе ASTRO 2020 профессор Daniel Spratt (один из лекторов совместной ASTRO-RUSSCO сессии XXIV Российского онкологического конгресса) представил результаты совокупного анализа 2 рандомизированных исследований III фазы, основной целью которого стало определение оптимального соотношения АДТ и лучевой терапии [6]. Индивидуальные данные 1065 пациентов были получены из исследований Malone et al. 2019 года [7] и RTOG 9413 [8], в которых неоадъювантная АДТ с последующей ЛТ сравнивалась с немедленной ЛТ и АДТ в адъюванте. Лучевая терапия проводилась только на простату. За солидный период наблюдения (медиана составила 14,9 лет) раннее начало лучевой терапии с адъювантной АДТ продемонстрировало преимущества по многим показателям: частоте биохимических рецидивов за 15 лет (33% против 43%; HR 1,37; 95% CI 1,12-1,68; p=0,002), отдаленному метастазированию за 15 лет (12% против 18%; HR 1,40; 95% CI 1,00-1,95; p=0,04) и выживаемости без прогрессирования (36% против 29%; HR 1,25; 95% CI 1,07-1,47; p=0,01). При опухолях высокого риска адъювантная АДТ позволила достоверно снизить раково-специфичную смертность, при этом явных различий в частоте и выраженности осложнений не было.

Подобный совокупный анализ продемонстрировал, что последовательность гормонотерапии и облучения влияет на отдаленные результаты лечения неметастатического рака предстательной железы, и еще раз показал, что ранее начало лучевой терапии имеет огромное значение в лечении тех опухолей, где она традиционно применяется с радикальной целью.

Другое крупное исследование заставляет задуматься об обратном.

В план лечения больных раком эндометрия ≥II стадии традиционно включалась лучевая терапия, поскольку частота локорегиональных рецидивов при РЭ высокого риска после только адъювантной химиотерапии достигает 20% и даже более. Однако исследований, которые напрямую сравнили бы результаты адъювантной химио- и химиолучевой терапии при III-IV стадии, явно недоставало.

В проспективное рандомизированное исследование 3 фазы от американских авторов, результаты которого были опубликованы недавно в New England Journal of Medicine [9], было набрано 816 больных раком эндометрия (подавляющее большинство в IIIА-С2 стадии), их которых 707 были распределены в 2 группы: адъювантной ХТ (карбоплатин/паклитаксел 6 курсов каждые 3 недели) и адъювантного химиолучевого лечения (цисплатин 50 мг/м2 1 раз в 4 недели на фоне облучения в дозе 45 Гр ± брахитерапия, затем карбоплатин/паклитаксел 4 курса). В первую очередь авторы хотели выяснить, увеличивает ли адъювантное химиолучевое лечение безрецидивную выживаемость, а также способствует ли улучшению показателей общей выживаемости. Средний период наблюдения составил 47 месяцев. Как и ожидалось, ХЛТ оказалась достоверно более токсичной в плане развития осложнений со стороны ЖКТ и мочеполовой системы (90% против 79% и 33% против 11% соответственно, p<0,001), что отразилось на более низком качестве жизни (по данным опросников). Но в отношении основной цели исследования – безрецидивной выживаемости – эта токсичность оказалась неоправданной: 5-летняя БРВ составила 59% в группе ХЛТ и 58% в группе ХТ (рис.1).

Безрецидивная выживаемость после адъювантной ХТ или ХЛТ

Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость после адъювантной ХТ или ХЛТ.

Адъювантная ХЛТ способствовала снижению риска локорегиональных рецидивов (2% против 7%), а также рецидивов в парааортальных лимфоузлах (11% против 20%), но частота отдаленных метастазов, от которых погибает большинство пациенток с местнораспространенным раком эндометрия, в этой группе была достоверно выше (27% против 21%). Очевидно, отсрочивание более чем на месяц начала адекватной адъювантной химиотерапии, происходящее по причине проведения локальной терапии, критически негативно сказывается на отдаленных результатах. Более того, после завершения ХЛТ лишь 75% женщин смогли закончить последующую ХТ в полном объеме. Авторы предполагают, что если проведение локального адъювантного лечения действительно необходимо по мнению мультидисциплинарного консилиума, то делать это нужно уже по завершении ХТ. Вариант популярного (в том числе и в России) «сэндвич-курса», когда адъювантная ХТ прерывалась для проведения облучения и продолжалась после его завершения, был предложен лишь на основании небольших ретроспективных работ и должен быть исследован более основательно.

Представленные новые данные этих двух исследований действительно должны заставить нас задуматься, сравнить и оценить свои подходы к лечению пациентов с этими столь распространенными злокачественными опухолями.

Источники:

  1. Brunt AM, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncology, published online April 28, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30932-6.
  2. Brunt AM, et al. Ten-Year Results of FAST: A Randomized Controlled Trial of 5-Fraction Whole-Breast Radiotherapy for Early Breast Cancer. J Clin Oncol. 2020; 38: 3261-3272.
  3. Hospers G, Bahadoer RR, Dijkstra EA, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before TME in locally advanced rectal cancer: The randomized RAPIDO trial. ASCO Meeting Library 2020 May 13, online.
  4. Le Pechoux C, et al. An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement. Primary end-point analysis of Lung ART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. Annals of Oncology. September 2020; Volume 31, Supplement 4.
  5. Kelly RJ, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer (EC/GEJC) following neoadjuvant chemoradiation therapy (CRT): First results of the CheckMate 577 study. Annals of Oncology. September 2020; Volume 31, Supplement 4.
  6. Spratt DE, et al. Short-Term Adjuvant versus Neoadjuvant Hormone Therapy in Localized Prostate Cancer: A Pooled Individual Patient Analysis of Two Randomized Phase 3 Trials. IJROBP 2020; 108(3): S17.
  7. Malone S, et al. Sequencing of Androgen-Deprivation Therapy With External-Beam Radiotherapy in Localized Prostate Cancer: A Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2020 Feb 20; 38(6): 593-601. doi: 10.1200/JCO.19.01904.
  8. Roach M, et al. Sequence of hormonal therapy and radiotherapy field size in unfavourable, localised prostate cancer (NRG/RTOG 9413): long-term results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19(11): 1504-1515.
  9. Matei D, et al. Adjuvant Chemotherapy plus Radiation for Locally Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med. 2019; 380: 2317-26. DOI: 10.1056/NEJMoa1813181.