Членство в Обществе

Анкета участника

Звездочкой * отмечены поля, обязательные для заполнения.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Место рождения*

Наименование ЛПУ*

Обновить картинку Прослушать код

Картинка с кодом Введите код:

Почтовый адрес
Индекс*   Город*
Улица (переулок, проезд, проспект...)*

Дом*   Корп.   Кв.
Контактные телефоны
Мобильный* код   номер
Рабочий* код   номер
Эл. адрес*
Прошу включить меня в Комитет молодых онкологов

Членство в Обществе подтверждаю, оплату ежегодного взноса 500 рублей гарантирую.
  Подпись



Уважаемые пользователи!
В случае успешной регистрации на указанный вами адрес электронной почты будет выслано письмо с подтверждением. Если вы не получили подтверждающее письмо в пределах 24 часов с момента регистрации, то повторите регистрацию (возможно, вы указали неправильный адрес электронной почты) или свяжитесь с нами по электронной почте

Квитанция для оплаты вступительного взноса »