Членство в Обществе

Анкета участника

Звездочкой * отмечены поля, обязательные для заполнения.

Фамилия*

Имя*

Отчество

Дата рождения*

Наименование ЛПУ*

Должность*

Специализация *

Впишите вашу специализацию, если ее нет в списке:

Картинка с кодом Введите код:

Почтовый адрес
Индекс* Страна*
Город*
Улица (переулок, проезд, проспект...)*

Дом* Корп. Кв.
Контактные телефоны
Мобильный*
Рабочий*
Эл. адрес*

Членство в Обществе подтверждаю,
оплату взноса 500 рублей гарантирую.
Подпись

Уважаемые пользователи!
Регистрируясь на сайте, вы подтверждаете свое согласие на получение информационной рассылки по указанному электронному адресу.
В случае успешной регистрации на указанный вами адрес электронной почты будет выслано письмо с подтверждением. Если вы не получили подтверждающее письмо в пределах 24 часов с момента регистрации, то проверьте папку «спам», повторите регистрацию (возможно, вы указали неправильный адрес электронной почты) или свяжитесь с нами по электронной почте

Квитанция для оплаты вступительного взноса »