Уважаемые коллеги!
В связи с поступающими от вас вопросами, касающимися Практических рекомендаций RUSSCO, мы приняли решение ввести дополнительный раздел «Разъяснения к Практическим рекомендациям RUSSCO», в котором вы сможете получать ответы на свои вопросы.
Председатель Российского общества клинической онкологии, проф. Носов Д.А.
Вопрос:
После проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи были получены решения страховых медицинских организаций и ТФОМС с замечанием из-за невыполнения определения уровня D-димера. Данные решения ведут к экономическим санкциям для ЛПУ. Эксперты приводят следующие аргументы: «Пациенту не определен уровень D-димера, который должен учитываться при принятии решения о назначении лекарственной профилактики ВТЭО, что указано в п.5.2 Практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных». Просим разъяснить, как использовать уровень D-димера при профилактике риска ВТЭО:
Разъяснение:
В соответствие с пунктом 1 Практических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, к факторам риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (VTE) в числе прочих указан и ряд биомаркеров («высокий уровень Д-димера, фибриногена, фибрин-мономера, Р-селектина, С-реактивного белка, тканевого фактора»). У пациентов без злокачественных новообразований (ЗНО) повышенный (>0,5 мкг/мл) уровень D-димера позволяет предсказать наличие VTE или ТЭЛА. В то же время при ЗНО его информативность, как и других белков острой фазы, существенно падает. До сих пор остается вопрос, какой «высокий» уровень D-димера является клинически значимым.
В настоящее время для прогнозирования риска возникновения VTE предложено множество моделей (Khorana risk score, Protecht model, CONKO score, ONKOTEV score, TicOnco score, COMPASS CAT model, Vienna CATS model), основанных на различных факторах. Например, лишь в модели Vienna CATS в качестве одного из факторов используется уровень D-димера. Нет научных данных, позволяющих говорить о преимуществе одной из предложенной моделей, и врач может использовать любую из них по своему усмотрению. Наибольшее распространение в мире с целью оценки риска VTE у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, получила модель Хорана, в которой уровень D-димера не учитывается.
Рутинное (обязательное) определение уровня Д-димера с целью установки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется. В пункте 2.1.1 Практических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных указано: «У пациентов перед хирургическим вмешательством и перед началом первого курса противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется проведение лабораторных тестов, минимальный объем которых включает: определение концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени. Расширенная диагностическая панель может включать определение уровня Д-димера». Не рекомендуется рутинное определение уровня D-димера и в Практических рекомендациях по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии, а также в NCCN Guideline «Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease». В соответствии с пунктом 2.1.2 Практических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных определение уровня D-димера рекомендуется лишь у пациентов с подозрением на наличие VTE при наличии соответствующих симптомов.
Таким образом, рутинное (обязательное) определение уровня D-димера у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не показано.
Подготовлено:
д.м.н., ведущий научный сотрудник
НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
профессор кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Председатель рабочей группы «по разработке практических рекомендаций RUSSCO по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных»
Сомонова Оксана Васильевна
