Новости онкологии

12.05.2020

Гипофракционированная лучевая терапия при раке молочной железы: своевременная публикация 5-летних результатов рандомизированного исследования III фазы FAST-Forward

Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»,
директор по лечебной работе Центра Томотерапии «ЭрСпей»,
кандидат медицинских наук,
Ульяновск


Законы диалектики, известные нам всем еще со школьных уроков философии, удивительным образом вплетены в нашу жизнь. В полной мере это касается и лучевой терапии – как ее глобальной эволюции (пример: отказ от идеологии однократного массивного облучения опухоли на первых этапах развития дисциплины с переходом к фракционированному облучению в начале прошлого века – и возврат к крупным фракциям уже на новом витке развития технологий с реализацией в виде стереотаксической радиохирургии ближе к концу столетия), так и эволюции в подходах к лечению конкретных опухолей, в частности, молочной железы.

Два-три десятилетия назад гипофракционированное облучение при раннем раке молочной железы нередко применялось в российских центрах на предоперационном этапе: весь орган и, чаще всего, подмышечная ± надподключичная зоны облучались в дозе 4-6 Гр за фракцию в течение примерно недели или менее, после чего пациентка шла на операцию в ближайшие 1-3 дня. На рубеже веков подобные схемы нередко рекомендовались многими российскими авторами (rosoncoweb.ru/library/congress/ru/05/39.php), хотя сложно сказать, имели ли они серьезную доказательную базу или являлись лишь теоретическими представлениями о возможном преимуществе. В любом случае, принятый во всем мире подход проведения оперативного вмешательства на 1 этапе лечения больных с операбельными опухолями молочной железы с последующим их тщательным морфологическим и иммуногистохимическим изучением и назначением соответствующего адъювантного лечения полностью «выдавил» схемы ускоренного предоперационного облучения в течение первых двух десятилетий нынешнего века. Говорить о возврате к нему в настоящее время пока рано (хотя тенденции налицо), но вариант ускоренной гипофракционированной лучевой терапии на адъювантном этапе уже прочно вошел в нашу жизнь. Поначалу мы оценили удобство и безопасность облучения молочной железы в дозе 40-42,5 Гр за 15-17 фракций (на основании данных исследований START A&B и Ontario), убедились в адекватности APBI – парциального облучения при раннем раке, затем всерьез задумались об ускоренном облучении и грудной стенки с лимфоузлами после мастэктомии. Темпы сегодняшней жизни, активная жизненная позиция пациенток, их желание в более короткие сроки вернуться к семье и работе без растягивания лучевого лечения на 5-6 недель, а также технологический прогресс в радиотерапии способствовали этому. Кроме того, карцинома молочной железы, имея низкий коэффициент α/β, должна быть более чувствительна к крупным фракциям, как и другие подобные опухоли (гипернефроидный рак почки, карцинома простаты и др.), поэтому применение укороченных режимов обоснованно еще и с радиобиологической точки зрения.

Пятилетние результаты исследования FAST-Forward [1] подоспели как нельзя вовремя – в период пандемии коронавирусной инфекции, когда многие центры одномоментно пересмотрели свои лечебные подходы в новых авральных условиях жизни.

В британском мультицентровом рандомизированном исследовании III фазы, инициированном в ноябре 2011 года, проводилось сравнение гипофракционированных режимов адъювантного облучения после органосохраняющей операции или мастэктомии – 3-недельного (40 Гр за 15 фракций) и короткого (26-27 Гр за 5 последовательных фракций). Основной целью авторов явилась частота ипсилатеральных локальных рецидивов, необходимо было подтвердить версию, что более короткий режим не хуже широко применяемого 3-недельного варианта облучения. С 2011 по 2014 годы в исследование было включено 4096 пациенток с T1-3 N0-1 M0. Более ранние публикации [2,3] продемонстрировали безопасность режима в плане развития ранних и поздних осложнений за 3 года; весной 2020 года окончательные 5-летние результаты FAST-Forward были особо ожидаемы.

За период наблюдения более 70 месяцев локальные рецидивы возникли у 2,3% пациенток из группы 40 Гр, у 2,0% из группы 27 Гр и у 1,5% после 26 Гр за 5 фракций. Пятилетний кумулятивный риск рецидива составил 2,1%, 1,7% и 1,4% соответственно. Рецидивы в области региональных лимфоузлов диагностированы в 1,0%, 0,8% и 0,7% случаев, а в целом локорегиональные рецидивы зафиксированы у 3,6%, 2,6% и 2,1% больных соответственно. Такие показатели, как частота отдаленных метастазов и смертность от любых причин, также оказались схожими во всех трех группах без статистически достоверной разницы.

Частота явных осложнений за 5 лет выглядит более значительной в группах концентрированного облучения: 9,9%, 15,4% и 11,9%. Однако детальный анализ показал повышенный риск токсичности со стороны нормальных тканей для группы 27 Гр / 5 фракций по сравнению с 40 Гр / 15 фракций – но не для пациенток, получивших 26 Гр в сравнении с 40 Гр. В итоге авторы сделали вывод, что режим 26 Гр за 5 последовательных фракций не хуже более часто используемого 3-недельного варианта облучения, как в плане осложнений, так и в отношении частоты локальных рецидивов, и, следовательно, может применяться наравне с ним.

Мир уже никогда не будет прежним – слышим мы в последнее время. Далеко не всегда это означает тоску по прежним дням. Пройдя сложный период пандемии 2020, мировое онкологическое сообщество наверняка примет на вооружение многие ранее не применявшиеся подходы. Тенденция значительного укорочения курса облучения не просто выглядит возможной – это стало реальностью, конечно, при условии освоения и применения современных технологий и строгого соблюдения ограничений по дозам на критических органах. Без сомнения, российские радиотерапевты не останутся в стороне; соответствующие изменения наверняка будут внесены в рекомендации. Еще очень хотелось бы, чтоб и представители проверяющих страховых компаний так же стремительно подстраивались под новые условия и тщательно отслеживали изменения в современных подходах к лечению, в том числе и в лучевой терапии.

Литература:

  1. Brunt AM, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncology, published online April 28, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30932-6.
  2. Brunt AM, Wheatley D, Yarnold J, Somaiah N, Kelly S, Harnett A, et al. FAST-Forward Trial Management Group. Acute skin toxicity associated with a 1-week schedule of whole breast radiotherapy compared with a standard 3-week regimen delivered in the UK FAST-Forward Trial. Radiother Oncol. 2016; 120: 114e118.
  3. Brunt AM, Haviland JS, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield D, Chan C, et al. OC-0595: FAST-Forward phase 3 RCT of 1-week hypofractionated breast radiotherapy: 3-year normal tissue effects. Radiother Oncol. April 2018; 127 (Supplement 1): S311eS312.