Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Д.В. Кудрявцев, Ю.В. Гуменецкая
МРНЦ РАМН, Обнинск

Основой применения ионизирующего излучения для лечения онкологических заболеваний является его способность вызывать повреждения в химической структуре молекул. Наиболее важной мишенью в этом отношении является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Повреждение ДНК ионизирующим излучением приводит к потере клеткой способности к своему дальнейшему жизнеобеспечению, либо к воспроизведению жизнеспособного потомства. Наиболее чувствительными к лучевой терапии являются быстро пролиферирующие ткани, к которым относятся и опухоли. Происходит это за счет наличия в них значительного количества клеток, находящихся в фазе митотического цикла. В этой фазе клетки наиболее чувствительны к облучению.

В медленно делящихся тканях, к которым относятся большинство тканей организма человека, подавляющее количество клеток находятся в интерфазе (фазе покоя), и повреждения, нанесенные ионизирующим излучением, успевают восстановиться или проявляются в отдаленные сроки. За счет этого мы имеем терапевтический интервал, обуславливающий применение лучевой терапии для лечения больных онкологическими заболеваниями.

Пожалуй, ни одна из локализаций рака не может считаться столь сложной для выбора рационального и адекватного лечения, каким является рак молочной железы. Связано это с необычайным многообразием вариантов клинического проявления и течения заболевания и, следовательно, необходимостью учитывать при планировании лечения множество факторов, любой из которых может оказаться решающим в прогнозе заболевания и соответственно судьбе больной.

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Ее применение зависит от нескольких параметров

I. Клиническая форма.

1.Болезнь Педжета, при которой наблюдается поражение соска или ареолы, долгое время считалась нераковым заболеванием, однако уже в течение примерно 30 лет это состояние относят к онкопатологии. Прогноз определяется наличием регионарных или отдаленных метастазов (при их отсутствии оперативное лечение без дополнительных воздействий). Заболевание характеризуется относительно благоприятным течением.

2.Узловая форма: определяется опухоль с четкими границами, не связанная с кожей. На маммограммах размеры опухоли совпадают с размерами при пальпации, т.к. отсутствует инфильтративный компонент.

3.Инфильтративная форма: определяется опухоль без четких границ, в большинстве случаев связана с кожей, либо с соском, ареолой или фасцией большой грудной мышцы. Связь определяют в положении лежа при напряженной грудной мышце. Размеры на маммограммах меньше, чем при пальпации (за счет наличия инфильтративного компонента). Данная форма рака молочной железы является показанием к проведению лучевой терапии.

4.Изъязвленная форма: оптимально начинать лечение с лучевой терапии, за время которой язва либо затягивается (примерно в 70%), либо очищается. Если начинать с санитарной операции, то высок риск наличия инфекции в ране и вследствие этого заживление вторичным натяжением.

5.Инфильтративно-отечная форма: у 70% больных имеются субклинические метастазы. Обычно лечение начинают с неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ), после чего назначается лучевая терапия по радикальной программе с очередными курсами ПХТ. Прогноз крайне неблагоприятен.

6.Воспалительная форма: наблюдается у молодых женщин в последние месяцы беременности, протекает с высокой температурой, и поэтому эту форму часто называют "рожеподобный" или "маститоподобный" рак. Лечение: ПХТ и лучевая терапия. Прогноз также крайне неблагоприятен.

II. Гистологические и биологические особенности.

1.Неинвазивный тип.

  • in situ, не переходит за базальную мембрану;
  • дольковый, в 50% случаев имеется мультицентричный рост; секторальная резекция не является радикальной. Составляет 10-15% от всех раков молочной железы;
  • внутрипротоковый, в 70% случаев имеет непредсказуемое распространение по протокам.

2.Инвазивный тип.

  • инфильтративный дольковый рак (5-10%), часто сопровождается мультицентричным ростом;
  • инфильтративный внутрипротоковый рак (75-80% случаев), склонен к местным рецидивам;
  • медуллярный рак (5-7%);
  • коллоидный рак (3%). Является более редкой, но относительно благоприятной формой;
  • тубулярная карцинома (2%).

III. Размеры первичного очага, распространенность по регионарным лимфатическим узлам.

Т1 - опухоль менее 2 см. В 10% случаев имеется поражение регионарных лимфоузлов, более 5-ти лет живут 86% пациентов;
Т2 - опухоль от 2 до 5 см; региональные лимфатические узлы поражаются в 16% случаев, более 5-ти лет живут 70% больных;
Т3 - опухоль размерами 5-10 см, частота поражения л/у - 20%, пять лет живут около 62% больных.
Т4 - более 10 см, любых размеров, связанная с грудной стенкой (ребра, межреберные мышцы), опухоль с сателлитными внутрикожными метастазами, клинической картиной отека тканей молочной железы, кожа в виде "апельсиновой корки". Размер опухоли, соответствующий Т2-Т4, является прямым показанием проведения лучевой терапии.
N0 - нет метастазов в подмышечных лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость, независимо от размеров первичного очага, составляет 70-75 %.
N1 - поражение единичных подмышечных лимфоузлов, не связанных между собой и окружающими тканями.
N2 - в подмышечной области определяется конгломерат лимфоузлов или в операционном препарате обнаружены метастазы в лимфоузлах, лежащих между малой и большой грудными мышцами (лимфатические узлы Роттера).
N3 - метастазы в подключичные или парастернальные лимфоузлы. При наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов пятилетняя выживаемость уменьшается до 25-30%. Поражение регионарных лимфоузлов является прямым показанием к проведению лучевой терапии.
M1 - наличие отдаленных метастазов, в том числе в надключичных лимфоузлах.

IV. Степень дифференцировки.

G1 - высоко дифференцированные опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 56%.
G2 - умеренно дифференцированные опухоли.
G3 - анаплазированные раки. Пятилетняя выживаемость около 33%. Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше ее злокачественность.

V. Объем оперативного вмешательства.

С уменьшением объема оперативного вмешательства (органосохраняющие операции), возрастает роль дополнительных (адъювантных) методов лечения, в том числе и лучевой терапии.

Как указывалось выше, для лечения рака молочной железы практически всегда используется комплексный подход, т.е. лучевая терапия в различных комбинациях может сочетаться с хирургическим методом, химиотерапией, гормонотерапией.

При лучевой терапии, проводимой больным по поводу рака молочной железы, в зависимости от поставленных задач, облучению могут быть подвергнуты следующие области:

  • молочная железа (при лечении на гамма-терапевтических аппаратах с противолежащих тангенциальных полей, на ускорителях электронов с одного переднего поля). Энергия электронов 15-20 МeV);
  • подмышечные лимфатические узлы. Облучение, не зависимо от аппаратов, проводят с одного переднего поля;
  • под- и надключичные лимфатические узлы с захватом ножек кивательной мышцы. Облучение также проводят с переднего прямого поля. Для профилактики лучевых пульмонитов в области верхушки легкого целесообразно проводить облучение электронным пучком энергией 12-15 MeV.

Облучение лимфатических узлов подмышечной, подключичной и надключичных областей может быть проведено также с одного поля.

  • парастернальные лимфатические узлы, находящиеся в 1-6 межреберьях по парастеральным линиям. Для профилактики лучевого эзофагита целесообразно проводить облучение электронным пучком энергией до 15 МeV

По срокам проведения и целям лучевая терапия разделяется на следующие виды.

1.Предоперационная.
а) интенсивный курс проводится крупными фракциями в РОД 12 Гр однократно на молочную железу и 10 Гр на подмышечную область или в РОД 6 Гр через день до СОД 24 Гр на молочную железу и 18 Гр на подмышечную область, либо средними фракциями в РОД 4-5 Гр ежедневно до СОД 20 Гр на те же области. Цель коротких курсов - уничтожение или повреждение наиболее злокачественных клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местных рецидивов вследствие их рассеивания в операционной ране и отдаленных метастазов из-за постоянной травмы новообразования в ходе операции. Иными словами предоперационная лучевая терапия улучшает условия абластики при хирургическом лечении.
б) отсроченный курс проводится обычно в традиционном режиме в РОД 2 Гр до СОД 40-46 Гр. Оперативное лечение проводится после стихания лучевых реакций, обычно через три недели, но не позднее четырех, так как вновь возобновляется опухолевый рост. Преследуются две цели: улучшение условий абластики и перевод из неоперабельной формы в операбельную, например из Т4 в Т3-2.

2.Послеоперационная проводится через две-три, в крайнем случае, через четыре недели после хирургического лечения, обычно в традиционном режиме в РОД 2 Гр до СОД 46-50 Гр или в РОД 3 Гр до СОД 36-42 Гр. Цель данного курса лучевой терапии - уничтожение злокачественных клеток, оставшихся в области операции, воздействие на регионарные лимфатические узлы, которые не удаляются во время операции (например, парастернальные) и профилактическое облучение надключичных лимфатических узлов. Показанием к проведению этого курса лучевой терапии могут также являться сомнения в радикальности проведенного хирургического лечения.

3.Интраоперационная применяется при органосохраняющих операциях на молочной железе при T1-2N0-1M0. Облучается ложе удаленной опухоли электронным пучком в РОД 15-20 Гр с целью девитализации оставшихся в ней злокачественных клеток. Интраоперационная лучевая терапия может проводиться на ложе подмышечных лимфатических узлов при N1-2 с той же целью.

4. Самостоятельная проводится при неоперабельных опухолях (T4N3Mx), наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а также при отказе пациентки от операции.

5.Внутритканевая проводится в сочетании с самостоятельной дистанционной лучевой терапией, обычно на втором этапе. Цель - подведение к опухоли высоких суммарных очаговых доз до 80-90 Гр с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Может применяться только при узловых формах рака молочной железы.

Как отмечалось выше, выбор метода лечения определяется распространенностью опухолевого процесса, гистологическим строением опухоли, характером ее роста.

При первой стадии заболевания (опухоль до 2 см в диаметре, без увеличенных лимфатических узлов), узловой форме опухоли и при локализации в наружных квадрантах молочной железы традиционно применяется хирургический метод лечения (радикальная мастэктомия по Холстеду). Однако, несмотря на высокую частоту излечения (85-90%), такая операция сопровождается значительным количеством осложнений послеоперационного периода, а также ведет к инвалидизации больных вследствие значительного снижения подвижности руки и ее отека. В связи с этим на ранних стадиях заболевания в настоящее время применяют экономные операции с сохранением грудных мышц (операция по Пэйти и др.). При экономных операциях, произведенных по поводу этой стадии заболевания, показано проведение предоперационных курсов лучевой терапии.

В настоящее время в связи с явной тенденцией к выполнению органосохраняющих операций (расширенная секторальная резекция, энокуляция опухоли) показано проведение послеоперационных курсов лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы.

При опухолях T1-2N0M0, не имеющих четких границ и быстро растущих, после мастэктомии местные рецидивы наблюдаются в 13-15 % случаев, а при морфологическом изучении операционного материала в лимфатических узлах подмышечной области метастазы обнаруживаются в 10-20% случаев. Учитывая это, в подобных ситуациях необходимо проведение предоперационного курса ДЛТ, а при поражении регионарных лимфоузлов - послеоперационного курса на все зоны регионарного метастазирования.

При большем распространении процесса (T2N1, T3N0, T3N1) предоперационное облучение показано во всех случаях, при этом рекомендуется облучать, кроме молочной железы, все зоны регионарного метастазирования. Ранее предоперационное облучение на этих стадиях рекомендовалось проводить отсроченным курсом, что имеет значительные недостатки, например задержка операции, ухудшение условий заживления послеоперационной раны. В настоящее время такой подход практически не используется. Применяют концентрированные предоперационные курсы лучевой терапии с последующим послеоперационным облучением зон регионарного метастазирования.

При опухоли, классифицируемой как Т4 оперативное лечение, во всяком случае, на первом этапе, не показано, так как операция способствует дальнейшей диссеминации опухолевого процесса. Проводится самостоятельная лучевая терапия в радикальном объеме в РОД 2 Гр до СОД 60-66 Гр на область молочной железы и зоны регионарного метастазирования. Вопрос об операции решается спустя 5-6 недель после окончания лучевой терапии. В случае хорошего положительного эффекта может быть проведена радикальная операция с последующей химио-гормонотерапией.

Комбинированный метод лечения рака молочной железы приводит к излечению при I стадии заболевания в 80-93% случаев, при II стадии - в 70-78% и при III стадии - в 40-55%.

При проведении радикальной лучевой терапии у больных с опухолью Т4 пятилетняя выживаемость не превышает 30%, при распространенности процесса по лимфатическим узлам, соответствующей N3, - около 20%.

Наиболее частой острой лучевой реакцией при лечении этой патологии является повреждение кожных покровов, т.к. подводимые дозы облучения находятся на пределе толерантности здоровых тканей и зачастую превышают очаговую. Так, при облучении на гамма-терапевтических аппаратах экспозиционная доза на кожу может доходить до 75 Гр в области стернального и надподключичного полей и до 66 Гр в подмышечной области вследствие того, что очаговая доза рассчитывается на глубину 80% и 90% изодоз соответственно.

Время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Обычно эритема кожных покровов проявляется к концу третьей - началу четвертой недели облучения в традиционном режиме. В дальнейшем эритема может перейти в сухой эпидермит; влажный эпидермит - последняя обратимая реакция кожи на облучение. С внедрением в практику лучевой терапии гамма-терапевтических аппаратов ускорителей электронов реакции кожных покровов обычно ограничиваются этими стадиями.

Для профилактики и лечения кожных реакций чаще всего достаточно:

  • соблюдения правил личной гигиены, но без применения средств повреждающих кожные покровы (мочалки, щетки);
  • использования средств, смягчающих кожу и улучшающих ее питание (масляные смеси на основе облепихового масла, синтазоновая мазь с актовегином и т.д.);
  • ношения чистой одежды на основе хлопчатобумажных тканей без грубых швов.

Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение 1-1,5 месяцев после облучения.