Новости онкологии
19.02.2021
Рекомендации ASTRO/ASCO по лучевой терапии мелкоклеточного рака легкого: различия и сходства с российскими клиническими рекомендациями
Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», директор Центра лучевой терапии «R-Spei», член правления RUSSCO, главный редактор Газеты RUSSCO и сайта RosOncoWeb, кандидат медицинских наук, Ульяновск
Лучевой терапии (ЛТ) рака легкого в России зачастую отводится незавидная второстепенная роль. Даже в случае высокочувствительного к ионизирующему излучению мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) предпочтение отдается химиотерапии (ХТ) даже при ограниченных стадиях, а момент добавления облучения откладывается до последнего этапа либо игнорируется вовсе. В результате ЛТ в лучшем случае играет роль лишь метода консолидации, а не самостоятельного эффективного лечебного метода, особенно в комбинации с химиотерапией.
Новые рекомендации ASTRO, дополненные и уточненные экспертами ASCO, подробно коснулись самых важных вопросов ЛТ при МКРЛ – показаний, режимов, доз, облучения головного мозга как при ограниченном, так и при распространенном МКРЛ. И если сравнить их с российскими рекомендациями, в частности, АОР (Ассоциации онкологов России), на которые ориентируются эксперты проверяющих страховых компаний, то можно найти ряд явных несоответствий.
- В отношении комбинации ЛТ и ХТ при локализованном МКРЛ российские рекомендации, как АОР, так и RUSSCO, созвучны с международными: рекомендовано как стандарт химиолучевое лечение с более ранним началом ЛТ (совместно с 1 или 2 курсом ХТ).
- Предлагаемые режимы облучения при локализованном МКРЛ схожи: допустимы варианты гиперфракционированного облучения (1,5 Гр 2 раза в день до 45 Гр) и традиционного (по 2 Гр до 60 Гр), причем оба они сочетаются с ХТ.
- Объемы облучения. Во всем мире современным стандартом стало селективное облучение, или облучение ТОЛЬКО вовлеченных зон (первичной опухоли и зон пораженных лимфоузлов), что должно быть подтверждено на КТ, ПЭТ и/или путем биопсии и морфологической верификации, и это подчеркивается в новых рекомендациях ASTRO. АОР по-прежнему рекомендует расширенное облучение и опухоли, и всего объема средостения «до контралатерального края» в 2 этапа: 60 Гр на опухоль, на средостение – 46 Гр. Методологически и клинически это совершенно неоправданно: для вовлеченных лимфоузлов доза 46 Гр является явно недостаточной для эрадикации метастазов опухоли, а облучение столь огромного объема чревато неприемлемой токсичностью с развитием клинически выраженных ранних и поздних осложнений.
- Вариант стереотаксической аблативной ЛТ (SABR, SBRT) при I-II стадии МКРЛ и подтвержденных негативных лимфоузлах, обозначенный в рекомендациях ASTRO, пока вообще не упоминается в российских рекомендациях по ЛТ МКРЛ.
- Режимы консолидирующей ЛТ на зоны остаточных опухолевых очагов (первичных, метастатических) после хорошего ответа на ХТ при распространенном МКРЛ схожи в рекомендациях ASTRO и RUSSCO: предлагается гипофракционированный вариант облучения 30 Гр за 10 фракций (до начала консолидирующей иммунотерапии, если она планируется). АОР рекомендует более продолжительный курс консолидирующего облучения: 50 Гр за 25 фракций. Маловероятно, что это рационально в случае изначального массивного поражения при наличии множественных отдаленных метастазов – но допустимо в случае выраженного ответа на системное лечение и изначально ожидаемой большей продолжительностью жизни.
- Профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ), согласно рекомендациям АОР, рекомендовано всем больным МКРЛ при любой стадии, тогда как ASTRO предлагает дифференцированный подход:
- при I стадии МКРЛ ПОГМ рутинно не рекомендуется;
- при II-III стадии МКРЛ и хорошем ответе на проведенное лечение ПОГМ рекомендовано пациентам в возрасте менее 70 лет в удовлетворительном состоянии; для более возрастных и более ослабленных больных решение принимается в индивидуальном порядке;
- при распространенном МКРЛ и хорошем ответе на лечение рекомендовано решить индивидуально, будет ли пациент получать ПОГМ или находиться под регулярным МРТ контролем;
- схема ЛТ для ПОГМ полностью совпадает: 25 Гр за 10 фракций.
Можно сделать вывод, что существующие различия (где-то малозначительные, где-то – явные до неприемлемых) в международных и российских рекомендациях должны быть минимизированы с учетом современных тенденций в онкологической науке и практике.