Новости онкологии

28.05.2019

По следам крамольных выступлений химиотерапевта, или читают ли газету RUSSCO в FDA?

Жуков Николай Владимирович Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела междисциплинарной онкологии
ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева»,
доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук,
Москва


Как мы уже писали ранее, онкологи, занимающиеся лекарственным лечением, достаточно долго испытывали «поражение в правах» при борьбе за ресурсы системы здравоохранения. Мало того, что в силу регулярности и «прозрачности» затрат на противоопухолевые лекарственные препараты химиотерапевты давно снискали славу основных разорителей бюджета. Вдобавок в связи с тем, что перед внедрением противоопухолевых препаратов в практику всегда требовалось проведение клинических испытаний, размер выигрыша от их использования всегда являлся общедоступной информацией. К сожалению, усредненный выигрыш зачастую был очень невелик, исчисляясь несколькими месяцами увеличения медианы или процентами n-летней выживаемости. И даже понимая, что многие (или хотя бы некоторые) пациенты выигрывают гораздо больше, чем средний показатель, врачи, занимающиеся лекарственным лечением, зачастую были в категории «оправдывающихся», доказывающих необходимость использования того или иного «дорогущего препарата, продлевающего жизнь на 3 месяца».

При этом новые хирургические и лучевые технологии чаще всего воспринимались на «ура», особенно если существовали и озвучивались теоретические предпосылки о том, почему новый метод должен быть лучше предыдущего. Точнее пучок излучения, острее скальпель, больше скоб в сшивателе, меньше разрез или прокол, больше степеней свободы у манипулятора и т.д. Кроме того, расходы на обеспечение локального лечения были всегда достаточно «размытыми»: никто (или почти никто) всерьез не считал, сколько же стоит хирургическая операция или сеанс облучения в целом – с учетом затрат на операционные, оборудование, эксплуатацию, расходные материалы, труд персонала и т.д. А расходы эти могли быть достаточно велики, особенно если речь идет о «высокотехнологичных» манипуляциях [rosoncoweb.ru/news/oncology/2018/04/09-1/].

Но даже если эти расходы и оценивались, то все негласно понимали – хирурги и лучевые терапевты работают «на излечение», их воздействие носит «одноразовый» характер, и поэтому любые затраты оправданы, а технологические новшества желанны, т.к. безусловно увеличивают шанс на полную победу над болезнью.

Беда в том, что, в отличие от лекарственного лечения, являющегося субъектом весьма жесткого регулирования, доказательств реальной пользы от «теоретических» преимуществ новых методов хирургии и лучевой терапии требовалось гораздо меньше или не требовалось вообще. Причем это касалось не только (и не столько) нашей страны, но и развитых стран с гораздо более длительной историей регулирования этого рынка. Для того чтобы то или иное техническое устройство или новых подход были зарегистрированы для клинического применения, было достаточно доказать, что оно не приносит непосредственного вреда (безопасно в использовании) и достигает неких заявленных «технических» целей (все той же ширины пучка, степеней свободы вращения манипулятора и т.д.). Доказательств же того, что оно превосходит предшествующие методики (оборудование) в отношении основных целей, которые очень жестко «спрашивают» с лекарственных препаратов, – выживаемость и/или качество жизни и/или улучшение переносимости лечения, не требовалось. Более того, не требовалось даже доказательств того, что новая методика НЕ ХУЖЕ, чем использовавшиеся ранее. Да, в последующем подобные исследования зачастую проводились, но это была добрая воля производителей или интерес медицинской общественности, но не их обязанность. При этом отсутствие явных преимуществ новой методики, которая уже активно использовалась в клинической практике к моменту окончания исследований, обычно никого не смущало и не приводило к отказу от нее.

Подобные парадоксы даже привели к тому, что производители медицинского оборудования и устройств, не связанные столь жестким регулированием, стали прибегать к рекламе, ориентированной на конечного потребителя, т.е. больного (direct-to-consumer promotion). Суть этого подхода заключается в том, что преимущества новых методик (явные, а чаще – гипотетические) излагаются в источниках информации, доступных для «широкой публики», в форме, ориентированной именно на нее. Рекламные кампании строились на том, что новая методика – точнее, современнее, технологичнее и, безусловно, должна присутствовать в передовых клиниках, находящихся на острие прогресса в медицине. Очевидно, что потенциальный потребитель воспринимал эту информацию на эмоциональном уровне, желая получить самое лучшее и современное. Но при этом не имея возможности оценить, является ли выигрыш «теоретическим, ожидаемым» (техника современнее, точнее, дороже) или действительно приводит к улучшению результатов, важных для него (продолжительность и качество жизни, цена лечения и т.д.). Увы, обычный обыватель (да и многие врачи) часто не в состоянии провести раздел между этими понятиями.

Но потом вооруженный этим «знаниями» и желанием самого лучшего (как он этого понимает) пациент приходил в клиники с вопросом: «А есть ли у вас робот?», «А есть ли у вас четырехмерная методика облучения и ПЭТ/КТ?», «У вас томограф на 512 срезов?». Ответ «нет», даже аргументированный (что преимущества не доказаны, что обычные технологии более проверены), воспринимался как свидетельство технической отсталости клиники (мы же читали про то, что роботы и протонная терапия на острие науки), и пациент уходил в другую клинику. Где был робот (а лучше два). Если в РФ это пока может не восприниматься как большая беда, то для зарубежных клиник, живущих от числа больных, получающих в них лечение, это оборачивалось большими убытками. А значит выбор оказывался прост: или покупай робота (новые установки для лучевой терапии, ПЭТ/КТ и т.д.), или пациенты уйдут к другим, более «продвинутым» коллегам. И это при том, что в обеих клиниках (и тех, кто купил робота, и тех, кто его пока не купил), скорее всего, специалисты прекрасно понимали, что новая методика не имеет доказанных преимуществ, а закупки обусловлены именно эффективной рекламной кампанией среди пациентов и их родственников. Подобная ситуация обсуждается в зарубежной литературе уже достаточно давно и активно [ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3897330/, ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5856220/].

Получалась парадоксальная ситуация: для лекарственных средств клинические испытания с доказательством большей эффективности и безопасности должны были предшествовать внедрению в практику, а для новых методов локального лечения все происходило наоборот – сначала внедрение, потом испытания (да и то не всегда). В ряде случаев это приводило просто к ненужной трате ресурсов – когда преимущества новой, гораздо более дорогой методики перед ранее существовавшей либо вообще отсутствовали, либо явно не могли перекрыть прирост стоимости. Однако существовало подозрение, что рано или поздно, также как и с лекарствами (а мы хорошо знаем примеры, когда, несмотря на все теоретические предпосылки и данные предклиники, при проведении клинических испытаний новый препарат оказывался хуже, чем предыдущий вариант лечения), новая методика локального лечения окажется не лучше, а хуже, чем предыдущая. Только, в отличие от лекарственного лечения, узнаем мы об этом уже после ее внедрения в широкую рутинную практику.

Так, увы, и произошло в конце 2018 года, когда одновременно были опубликованы два исследования, показавшие значимо худшие результаты в отношении общей и безрецидивной выживаемости при использовании «минимально-инвазивной» хирургии (по сравнению с обычными открытыми операциями) при раке шейки матки [Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. [Epub ahead of print]; Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. [Epubahead of print]].

Мы уже писали об этом в газете RUSSCO, более того, с нашей точки зрения это явилось наиболее важным событием в онкологии за 2018 год.

Поводом для того, чтобы в более развернутом виде вернуться к этой теме, явилось то, что призыв, звучавший в конце нашей заметки «Теперь же появилось прямое доказательство того, что «революционные» хирургические (и, думаю, лучевые тоже) методики, как бы красиво и убедительно не звучали теоретические преимущества их применения, должны СНАЧАЛА тестироваться в рамках клинических исследований, а лишь затем внедрятся в клинику. А не наоборот…» оказался «услышан». Разумеется, мы далеки от мысли о том, что газету RUSSCO активно читают в США и даже в FDA, но так уж совпало.

Спустя примерно 2 месяца после публикации американский регулятор (FDA) сделал заявление: «...Сегодня мы предупреждаем пациентов и врачей о том, что применение роботизированных хирургических устройств для проведения любой операции, связанной со злокачественной опухолью, не было зарегистрировано нашим управлением, так как преимущества в выживаемости по сравнению с традиционной хирургией не установлены». FDA признало, что одобряло робот-ассистированную хирургию для некоторых типов операций, выполняемых у пациентов со злокачественными опухолями (гистерэктомия, простатэктомия и колэктомия), на основании краткосрочных (30-дневных) наблюдений за пациентами. При этом их безопасность и эффективность на основании оценки результатов, напрямую отражающих выигрыш пациента от лечения, таких как общая и безрецидивная выживаемость, не исследовались [fda.gov/medical-devices/surgery-devices/computer-assisted-surgical-systems].

Сразу после этого заявления (а в ряде случаев и до него) большинство американских клиник, начавших использовать робот-ассистированные операции для лечения рака молочной железы, мотивируя это теми самыми гипотетическими (но не доказанными) преимуществами в виде меньшей инвазивности, большей технологичности, точности и т.д., весьма быстро свернули их выполнение. Надеемся, что до получения однозначного подтверждения преимуществ (или хотя-бы отсутствия вреда) от их выполнения при сравнении со стандартной открытой хирургией [ecnmag.com/news/2018/12/new-jersey-hospital-halts-mastectomies-performed-robotic-assisted-surgical-system, cancerletter.com/articles/20190405_1/, www.app.com/story/news/health/2018/12/11/monmouth-medical-center-stops-doctors-bid-perform-robotic-breast-surgery/2213180002/, www.medscape.com/viewarticle/908823]. И еще больше надеемся, что эти настораживающие сигналы будут услышаны и нашими специалистами.