Новости онкологии

09.04.2018

Выигрыш от лечения и его цена.
Химиотерапевта может обидеть каждый... Но так ли все однозначно?

Жуков Николай Владимирович Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи
с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ Детской гематологии,
онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева,
доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук,
Москва


Если спросить любого организатора здравоохранения кто является основным «растратчиком» бюджета в онкологии – ответ, скорее всего, последует незамедлительно: разумеется, «химики». Ради 1-2 (реже 5-6, еще реже 15-20) месяцев прибавки в медиане выживаемости они тратят огромные деньжищи. И с каждым годом появляются все более и более новые препараты, которые стоят все больше и больше.

Во многом это справедливо. Появляются, стоят все больше и больше, усредненный выигрыш от их использования часто невелик и измеряется в месяцах продленной жизни (или нескольких процентах дополнительно излеченных в результате адъювантной терапии). Кроме того, лекарственное лечение проводится длительно, т.е. затраты являются регулярными. Но так ли все однозначно? А появляются ли новые методики у наших «смежников» – хирургов и лучевых терапевтов? Сколько они стоят? И каков размер выигрыша от их внедрения?

Времена, когда инструментом хирурга был многоразовый скальпель, ножницы и шелк или кетгут, которым врач орудовал под мерное шумение аппарата РО-6, ушли в прошлое. Современный шовный материал, средства для наркоза, коагуляторы и мониторы, операционные с ламинарным потоком воздуха и столы-трансформеры, несомненно, делают хирургию более удобной для хирурга. Но при этом и более дорогой. Но делают ли они ее более эффективной? Безопасной? Есть ли доказательства того, что вложения в более дорогое оборудование и расходные материалы транслируются в улучшение основных результатов лечения больных – пусть даже незначительное, сопоставимое с прибавкой от новых препаратов?

Безусловно, мои познания в области хирургии не столь велики, чтобы с точностью оценивать детали и тонкости. Возможно, сшивающие аппараты и новый шовный материал, средства мониторинга за состоянием пациента в процессе операции, аргоновые коагуляторы и ламинарные потолки действительно кардинально изменили результаты операций и выживаемость больных за счет сокращения осложнений (хотя доказательств этого в доступной мне литературе я не увидел, а 5-летняя выживаемость больных ранними стадиями «чисто хирургических» опухолей – рак поджелудочной железы, легкого, пищевода, почки – не то чтобы драматически шагнула вперед за время революционного изменения материального и анестезиологического сопровождения хирургической активности). Но крупные «мазки» в отношении совершенствования хирургических технологий и их влияния на отдаленные результаты и осложнения все же видны даже невооруженным глазом химиотерапевта.

Робот-ассистированная хирургия – последнее достижение науки и техники, широко входящее в практику хирургической онкологии.

Несмотря на то, что робот – удовольствие не из дешевых, и стоимость аппарата переваливает за миллион долларов, это все же воспринимается как одноразовая трата на оборудование, которое в последующем будет приносить только радость и пользу в течение многих лет. Безусловно, 1 или даже 2 миллиона долларов, «размазанные» на 10 лет эксплуатации, на фоне суммарной стоимости современного противоопухолевого лечения – это капля в море. Беда в том, что стоимость самого робота – лишь верхушка айсберга. Попавшееся мне на глаза исследование из Канады (к сожалению, относящееся к 2011 году) приводит таблицу расходов на 10-летнюю эксплуатацию робота при условии проведения 130 операций (простатэктомия, нефрэктомия, гистерэктомия и кардиальная хирургия) в год. За этот период к исходной стоимости робота в 2,6 миллиона канадских долларов (при курсе 0,78 за USD это около 2 миллионов долларов американских) добавляется еще 5,2 миллиона канадских долларов за счет затрат на расходные материалы (напомню, из расчета 130 операций в год), обслуживание робота и обучение хирургов. Таким образом, суммарные затраты составляют уже 7,8 миллиона канадских долларов. Что составляет 6,1 миллиона американских долларов или 354 миллиона рублей (при курсе 58 рублей за «американца»). Но даже это не представляется чем-то заоблачным – ведь в год получается «всего» 35 миллионов дополнительны рублей, т.е. одна операция обходится всего в 300 тысяч, «ассоциированных» именно с роботом (т.е. без учета сопутствующих расходов, аналогичных другим видам хирургии). Да и «конкурирующие» виды хирургии (лапароскопическая или открытая) тоже не бесплатны – нитки, иголки, заточка ножниц и скальпелей и стерилизация лапароскопов и торакоскопов. Так что в целом один больной, прооперированный при помощи робот-ассистированной техники, обходится в какие-то дополнительные 150-200 тысяч. Но, с другой стороны, это тоже не так мало. За эти деньги сейчас можно было бы почти год лечить больную диссеминированным или ранним HER2+ раком молочной железы биоаналогом трастузумаба, обеспечив ей те самые пресловутые дополнительные 8 месяцев медианы выживаемости или 5% выживаемости 5-летней (излечения) соответственно. Что же мы получаем взамен этого, если решим использовать робот-ассистированную, вместо лапароскопической или открытой, хирургию? Насколько перекроет выгода от направления дополнительных средств на инновационную хирургию малоэффективное по всеобщему убеждению расходование денег на новые лекарства?

Увы, ответ оказывается обескураживающим. От подобного перенаправления мы (точнее больные), скорее всего, не то, что не выиграем, а проиграем. Итак, 150-200 тысяч, вложенных в трастузумаб, подарят «усредненной» больной диссеминированным РМЖ около 8 месяцев жизни, а 5 из 100 пролеченных больным ранним РМЖ – дополнительный шанс на полное выздоровление.

Эти же деньги, вложенные в робота, не дадут с точки зрения основных критериев эффективности – выживаемости и осложнений – вообще ничего (или дадут настолько мало, что даже в больших исследованиях этого выигрыша не усмотреть).

Пионерами робот-ассистированной хирургии в онкологии были онкоурологи. Им и слово.

Увы, несмотря на то, что методика существует уже весьма давно (первая подобная операция была выполнена в 2001 году [1]), данных о хоть каком-то преимуществе в отношении общей выживаемости, опухоль-специфичной выживаемости, безрецидивной выживаемости и т.д. от ее использования нам найти не удалось. Более того, идущие исследования и не ставят подобной задачи, обычно ограничиваясь временным горизонтом в несколько месяцев для оценки частоты осложнений. Что уже само собой наводит на мысль, что эти различия вряд ли есть даже по мнению самих организаторов исследований, да и компаний, выпускающих оборудование. Единственный критерий, хоть как-то связанный с эффективностью, – «чистота» краев резекции – оказался сопоставим между открытыми и робот-ассистированными операциями в рамках рандомизированного исследования III фазы [2].

Так, может быть, эти дополнительные 150-200 тысяч спасут пациента от тяжелых осложнений простатэктомии – недержание мочи, стриктур, несостоятельности анастомозов, инфекций и, разумеется, импотенции? Увы, как по данным отдельных исследований (рандомизированных или наблюдательных), так и по данным недавно проведенного «кохрановского» мета-анализа [3] существенных различий выявить не удалось. Нет, может быть, они и есть, может быть, все зависит от мастерства хирургов, объема хирургической активности и т.д., но выявить их не удалось (в отличие от хоть и малого, но все же доказанного выигрыша в выживаемости от использования противоопухолевых препаратов). Несколько, но крайне незначительно, уменьшилась выраженность послеоперационной боли (но, если честно, то каждый из нас назовет как минимум один эффективный обезболивающий препарат стоимостью менее 150 тысяч рублей на больного). Единственное, что удалось показать однозначно – снижение потребности в трансфузиях на 75% (RR 0,24; 95% ДИ 0,12-0,46) и длительности пребывания в стационаре примерно на 1,5 дня (-1,72; 95% ДИ -2,19…-1,25). Однако с учетом частоты трансфузий в контрольной группе (8,6%) снижение в абсолютном масштабе представляет 68 предотвращенных трансфузий на 1000 робот-ассистированных операций. Т.е. примерно столько, сколько предполагали делать наши канадские коллеги за 10 лет (исходя из 130 операций в год), затратив на это 6,1 миллиона американских долларов или 354 миллиона рублей. Таким образом, каждая предотвращенная трансфузия (как единственный доказанный выигрыш от использования ультрасовременной хирургической техники) обойдется бюджету в 5 миллионов рублей… Плюс минус 2-3 миллиона с учетом ранее описанных допущений (открытая операция тоже стоит денег и т.д.). Согласитесь, что даже 2 миллиона (и даже один миллион) за предотвращенную трансфузию – дороговато и могло бы быть потрачено с большим и, самое главное, доказанным эффектом (см. выше о трастузумабе, но не только о нем – даже эрлотиниб, хоть на 4 дня, но доказано увеличил выживаемость больных раком поджелудочной железы [4], но его использование большинством экспертов признано нецелесообразным, а робот-ассистированная хирургия признана «прорывом» и продолжает широко использоваться). Снижения же длительности пребывания больных в стационаре в РФ можно добиться гораздо дешевле (точнее, вообще без затрат, только если на бумагу для написания приказа) и в несопоставимо больших масштабах, если просто разрешить амбулаторное назначение дорогостоящих противоопухолевых препаратов (которые сейчас вынуждены назначать «на койке»).

И касается это не только хирургии. Аналогичный вопрос и к лучевой терапии. Идет гонка лучевых вооружений – IMRT, IGRT, SDRT, RapidArc, Helical Tomo HDTM, гамма-нож, кибер-нож, протонная терапия, нейтронная терапия. Мало того, что «одноразовая» стоимость закупки современных установок и программного обеспечения к ним значимо выше, чем оборудования для менее «совершенных» методик 10-20 летней давности. Обслуживание и эксплуатация (включая расчеты, фиксирующие приспособления и т.д.) подобного оборудования также, скорее всего, требуют регулярных и возрастающих вложений. А есть ли доказанное преимущество новых методов в выживаемости больных или хотя бы в отношении тяжелых осложнений? Увы, за исключением отдельных областей (опухоли ЦНС у детей, радиохирургия при метастазах в головной мозг и у больных ранним НМРЛ) их тоже не очень видно на горизонте.

Да и диагностика не отстает. КТ с 64 срезами, 128 срезов, 256… А оно нужно в онкологии? Нужна ли ПЭТ/КТ при диссеминированном раке молочной железы или при раке простаты?

Зачем я это написал? В надежде на инициацию размышлений у людей, принимающих решения. Или в надежде на инициацию спора с последующими размышлениями у людей, принимающих решения. Надеюсь, что они тоже читают эти страницы. Ибо наболело.


Ссылки:

  1. Pasticier G, Rietbergen JB, Guillonneau B, Fromont G, Menon M, Vallancien G. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in men. Eur Urol. 2001; 40(1): 70-74.
  2. Yaxley J.W., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. The Lancet. 2016. Vol.88, №10049, P.1057-1066.
  3. Ilic D., et al. Laparoscopic and robot‐assisted vs open radical prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer: a Cochrane systematic review. BJU international, 2017
  4. Kelley RK, Ko AH. Erlotinib in the treatment of advanced pancreatic cancer. Biologics: Targets & Therapy. 2008; 2(1): 83-95.