Новости онкологии

24.12.2018

Какое событие в онкологии вы считаете самым значимым в 2018 году?

Отвечают члены Правления RUSSCO


Жуков Николай Владимирович Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи
с онкологическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии,
онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева», доктор медицинских наук,
Москва

Для меня, пожалуй, наиболее значимым явились два исследования, показавшие значимо худшие результаты в отношении общей и безрецидивной выживаемости при использовании «минимально-инвазивной» хирургии (по сравнению с обычными открытыми операциями) при раке шейки матки (Ramirez, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med. 2018; Melamed, et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. N Engl J Med. 2018).

Несмотря на явно негативные результаты исследований, которые многие эксперты называют «шокирующими», с моей точки зрения они могут иметь долгосрочный позитивный эффект для системы онкологической помощи в целом.

Мы ранее уже писали о том, что, в отличие от лекарственного лечения, подвергаемого сверхтщательному (иногда даже избыточному) контролю в рамках многочисленных исследований, хирургические и лучевые методики часто приходят в клиническую практику лишь на основании полурекламных заявлений о «революционных преимуществах» в отношении удобства, малой инвазивности, точности и обещаний огромных выигрышей для пациентов в отношении всего и вся. Однако проверка подобных обещаний либо не проводится вообще, либо проводится уже после внедрения их в широкую клиническую практику, где эти «прорывные и революционные» методики начинают активно вытеснять ранее существовавшие стандарты. Иногда все обходится только лишними затратами – т.е. в итоге оказывается, что новая значимо более дорогостоящая методика (которая уже внедрена и активно используется) на самом деле не имеет тех сказочных преимуществ, которые обещали ее разработчики и продавцы, как это, например, произошло с робот-ассистированной хирургией и протонной терапией. Да, некоторые преимущества есть, но далеко не у всех, не всегда, и это в большинстве случае не «жизненно важные» преимущества, которые могли бы оправдать значимое повышение цены. А как мы все понимаем, в условиях ограниченного бюджета нерациональные затраты очень «токсичны», т.к. потраченные даром деньги отнимаются у тех, кому они могли бы действительно спасти жизнь. Но это все же косвенная связь между неэффективными затратами на одних и гибелью от недостатка ресурсов других пациентов, и эту связь достаточно сложно доказать.

Теперь же появилось прямое доказательство того, что «революционные» хирургические (и, думаю, лучевые тоже) методики, как бы красиво и убедительно не звучали теоретические преимущества их применения, должны СНАЧАЛА тестироваться в рамках клинических исследований, а лишь затем внедрятся в клинику. А не наоборот...


Гладков Олег Александрович Гладков Олег Александрович
Директор клиники «ЭВИМЕД»,
доктор медицинских наук,
Челябинск

Самым значимым событием в 2018 году, на мой взгляд, следует считать результаты исследования PRODIGE 24/CCTG PA.6, представленные на ASCO 2018. В этом исследовании проводилось сравнение комбинации mFOLFIRINOX со стандартной терапией гемцитабином в качестве адъювантной терапии у пациентов после радикального хирургического лечения рака поджелудочной железы. Медиана безрецидивной выживаемости была больше в группе mFOLFIRINOX, чем в группе гемцитабина (21,6 мес. по сравнению с 12,8 мес.), также как и медиана общей выживаемости (54,4 мес. по сравнению с 35 мес.). Разница в общей выживаемости составила 19,4 мес.


Владимирова Любовь Юрьевна Владимирова Любовь Юрьевна
Руководитель отдела лекарственного лечения опухолей
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт»,
доктор медицинских наук,
Ростов-на-Дону

Включение в Программу RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики онкологических заболеваний в Российской Федерации» тестирования на PD-L1 может претендовать на событие года в отечественной онкологии. Иммунотерапия все больше входит в нашу практику, расширяется спектр иммунопрепаратов в нашей стране, регистрируются новые показания. Однако как отобрать больных, у которых иммунотерапия будет максимально эффективна, как правильно распорядиться средствами с экономической стороны и как сделать доступной диагностику на новый маркер, который, как известно, и в мире не имеет унифицированной тест-системы? Все это стало возможным с помощью Программы RUSSCO, которая за 7 лет своего существования уже заслужила доверие как врачей и специалистов, так и больных. Это тот важный шаг, который дает оправданный шанс соотечественникам с онкопатологией не просто на лечение, но и на излечение, учитывая уникальные долгосрочные показатели выживаемости больных, получивших иммунотерапию.


Болотина Лариса Владимировна Болотина Лариса Владимировна
Заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена –
филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
доктор медицинских наук,
Москва

Считаю наиболее значимыми результатами 2018 года данные из исследований с добавлением все тех же иммуноонкологических препаратов. В первую очередь наметились реальные сдвиги в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи, где добавление пембролизумаба к химиотерапии позволило сдвинуть застывший на долгие годы рубеж медианы общей выживаемости с 10 до 13 месяцев. Токсичность при этом абсолютно сопоставима. Надеюсь, что детальные поданализы помогут выделить подгруппы больных, которым также будет индивидуализироваться лечение, как сейчас при раке легкого. Ну и, конечно, сформировавшееся «дерево принятия решения» в отношении немелкоклеточного рака легкого без мутаций в зависимости от экспрессии PD-L1.


Стаценко Галина Борисовна Стаценко Галина Борисовна
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе
БУЗОО «Клинический онкологический диспансер»,
врач высшей категории,
Омск

Для меня самым ярким событием стала конференция RUSSCO «Восток», честь проведения которой в 2018 году была предоставлена нашему онкологическому диспансеру г. Омск. Трудно переоценить значение этой конференции для Омска. Это была самая крупная конференция из всех, которые проходили на базе нашего учреждения. Было зарегистрировано около 200 участников, причем 85 – из других городов. Слушателям были представлены самые свежие и актуальные достижения онкологии по материалам международных конференций и симпозиумов 2018 года. Были обсуждены все направления специального лечения: успехи хирургии, лучевой терапии и лекарственного лечения. Все без исключения доклады были яркими и насыщенными по содержанию, ведь практически все авторы являются ведущими в нашей стране учеными, экспертами, и они не только были участниками международных конференций, но и сами выступали там с результатами своих исследований. Обсуждение многих вопросов, волнующих онкологов, продолжалось и в неформальной обстановке. Онкологи Сибири посмотрели наш онкологический диспансер, познакомились с Омском. Эта конференция помогла многим завязать профессиональную дружбу. Конечно, мы, как принимающая сторона, очень волновались и постарались сделать все от нас зависящее, чтобы нашим гостям – и слушателям, и экспертам – было комфортно работать и находиться в нашем городе. От всех врачей нашего диспансера еще раз хочу поблагодарить RUSSCO за предоставленную нам честь проведения этой конференции и за те знания, которые были донесены до наших врачей ведущими онкологами России.


Семиглазова Татьяна Юрьевна Семиглазова Татьяна Юрьевна
Заведующая научным отделом инновационных методов
терапевтической онкологии и реабилитации
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России,
профессор кафедры ГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»,
доктор медицинских наук,
Санкт-Петербург

2018 год богат чрезвычайно важными юбилейными событиями: 30 лет Пациентскому движению онкологических больных в России, 30 лет первой пациентской организации «Надежда» и 10 лет «Движению против рака»! Ассоциация социально-психологической поддержки больных раком молочной железы «Надежда» была создана 16 ноября 1988 года сотрудниками НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова: врачом-онкологом Евгением Владимировичем Деминым и медицинским психологом Валентиной Алексеевной Чулковой. В 1992 году ассоциация «Надежда» получила сертификат члена Международной программы «Reach to Recovery». Организаторы ассоциации «Надежда» Е.В. Демин и В.А. Чулкова удостоены именных медалей этой программы. В состав Ассоциации «Надежда» вошли женщины, прошедшие курс лечения по поводу рака молочной железы и решившие добровольно оказывать социально-психологическую поддержку другим женщинам с такой же болезнью. Волонтеры «Надежды» прошли отбор и специальное обучение. Волонтеры, посещая больных в клиниках, помогали им преодолеть чувства отчаяния, безнадежности и неопределенности, сами являясь примером адекватного отношения к болезни и лечению.

Традиции, заложенные в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова более 30 лет назад, как никогда актуальны и по сей день. В день 30-летия «Надежды» – первой пациентской организации онкологических больных в России – 16 ноября 2018 года, на следующий день после завершения Российского онкологического конгресса в Москве, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при поддержке Межрегионального общественного движения «Движения против рака» была проведена ежемесячная Школа пациентов для онкологических больных и их родственников «Рак молочной железы. Путь к выздоровлению», посвященная 30-летию Пациентского движения онкологических больных в России!


Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», доцент кафедры лучевой диагностики и онкологии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, кандидат медицинских наук,
Ульяновск

Исследования в онкологии могут демонстрировать столь неожиданные, порой даже обескураживающие результаты, которые далеко не всегда означают прорыв в лечении опухолей различных локализаций, но которые однозначно повлияют на стандартную практику. На мой взгляд, результаты двух исследований, представленные в один день – 22 октября 2018 года, но по разные стороны Атлантического океана – на конгрессе ESMO в Мюнхене и конгрессе ASTRO в Сан-Антонио, и уже опубликованные в журнале Lancet [Mehanna, 2018; Gillison, 2018], могут претендовать на звание события года в онкологии и, в частности, в лучевой терапии.

Вопросы, касающиеся лечения ВПЧ-ассоциированных опухолей, приобретают все большую популярность и активно обсуждаются на любом онкологическом мероприятии. Вероятнее всего, подтверждение ВПЧ-позитивности у больных с опухолями различных локализаций может значительно отразиться на выборе лечебной тактики, причем это касается любого вида противоопухолевого лечения. В частности, в отношении орофарингеального рака речь идет об уменьшении объемов оперативного вмешательства, деэскалации доз лучевой терапии, но при этом более широкого применения индукционной химиотерапии. В отличие от рекомендаций NCCN по лечению орофарингеального рака, в российских рекомендациях пока не содержится информации о необходимости определения экспрессии p-16 как суррогатного маркера или ДНК вируса, но, вероятнее всего, ситуация изменится. Намеренно или случайно, но в один и тот же день, 22 октября, были представлены результаты двух крупных исследований по химиолучевому лечению ВПЧ-позитивного плоскоклеточного орофарингеального рака с использованием цисплатина или цетуксимаба, продемонстрировавшие схожие и весьма обескураживающие результаты. Оба исследования преследовали одну благую цель: подтвердить, что химиолучевая терапия с цетуксимабом в когорте больных с ВПЧ-ассоциированным раком ротоглотки продемонстрирует такие же высокие результаты выживаемости, как и ХЛТ с традиционным цисплатином, но при меньшей токсичности лечения. В европейское исследование De-ESCALaTE HPV (H. Mehanna, et al.) было включено 334 пациента с низким риском рецидива по классификации Ang, которые получали стандартную лучевую терапию в дозе 65-70 Гр на фоне цисплатина 2-3 введения или цетуксимаб (до 8 доз). В целом частота всех осложнений 1-5 степени оказалась практически одинаковой в обеих группах, хотя тяжелые нежелательные явления чаще встречались в группе цисплатина. Но показатели 2-летней общей выживаемости оказались значимо хуже у пациентов, получавших цетуксимаб: 97,5% против 89,4% (p=0,001), и частота рецидивов была более высокой именно в этой группе (6,0% против 16,1%; p=0,0007). Это же было одновременно подтверждено и результатами исследования RTOG 1016 (A. Trotti, et al.), и даже на большем количестве больных (805 пациентов). По всем показателям цетуксимаб проиграл старине цисплатину: общая выживаемость – 78% против 85% (р=0,02), выживаемость без прогрессирования – 67% против 78% (p<0,001), риск локорегионарного рецидива – 17% против 10% (p<0,001), риск отдаленного метастазирования – 12% против 9% (р=0,09).

Эти данные позволяют сделать вывод, что для больных ВПЧ-позитивным орофарингеальным раком низкого риска именно цисплатин остается стандартом химиолучевой терапии, поэтому изначально крайне важно иметь информацию о ВПЧ статусе пациентов, чтобы не ухудшить результаты лечения.


Артамонова Елена Владимировна Артамонова Елена Владимировна
Заведующая отделением химиотерапии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук,
Москва

Самое значительное событие в онкологии 2018 – комбинированная иммуно/химиотерапия метастатического тройного негативного рака молочной железы увеличила медиану продолжительности жизни в популяции PD-L1-положительных пациентов на 9,5 мес. по сравнению с одной химиотерапией (исследование Impassion 130). Результаты доложены на Президентском симпозиуме ESMO 2018 (LBA1).

Два последних года ознаменовались настоящей иммунологической революцией в онкологии, однако эта революция долгое время не затрагивала рак молочной железы. И вот, наконец, на последнем конгрессе ESMO были представлены впечатляющие результаты рандомизированного международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы Impassion130, в котором оценили эффективность анти-PD-L1 моноклонального антитела атезолизумаба в комбинации с паклитакселом в первой линии лечения метастатического тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ).

В исследование были включены 902 пациентки, которые ранее не получали лечения по поводу метастатической формы болезни. Средний возраст составил 55-56 лет, 60% имели статус ECOG 0, 63% ранее получали нео/адъювантную химиотерапию. Стратификацию проводили с учетом предшествующего применения таксанов, наличия метастазов в печени и статуса PD-L1. Экспрессию PD-L1 определяли на инфильтрирующих опухоль иммунных клетках, к положительным относили случаи с >1% PD-L1+ иммунных клеток. Пациентки были рандомизированы 1:1 в группы атезолизумаб 840 мг дни 1, 15 (или плацебо) + наб-паклитаксел 100 мг/м2 в дни 1, 8, 15 каждые 28 дней, лечение проводили до прогрессирования болезни. Первичными конечными точками были выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ) во всей популяции и в популяции пациенток PD-L1+.

Медиана наблюдения составила 12,9 мес. Медиана ВБП была достоверно выше в группе атезолизумаба по сравнению с плацебо как для всей популяции (7,2 мес. против 5,0 мес., отношение рисков 0,80; р=0,0025), так и в популяции PD-L1+ (7,5 мес. против 5,0 мес., ОР 0,62; р<0,0001). На момент анализа более половины пациенток были живы, поэтому проведена только промежуточная оценка ОВ, которая показала численное преимущество атезолизумаба во всей популяции (медианы ОВ составили 21,3 мес. в группе атезолизумаба и 17,6 мес. в группе плацебо, ОР 0,84; р=0,0840). Наиболее впечатляющий выигрыш в ОВ был зарегистрирован в подгруппе PD-L1+: медианы ОВ составили 25,0 мес. и 15,5 мес. соответственно (ОР 0,62; р=0,0035). Таким образом, добавление атезолизумаба к еженедельному наб-паклитакселу на 9,5 мес. увеличило продолжительность жизни больных метастатическим PD-L1+ ТНРМЖ, а снижение риска смерти в этой популяции достигло 38%.

Нежелательные явления, по большей части, были следствием химиотерапии и значительно не различались между группами, связанные с лечением серьезные нежелательные явления зарегистрированы в 12% и 7% случаев в группах атезолизумаба и плацебо соответственно. Из иммуноопосредованных побочных реакций наиболее часто исследователи отмечали развитие гипотиреоза (17,3% в группе атезолизумаба и 4,3% в группе плацебо).

Таким образом, комбинированная иммуно/химиотерапия при ТНРМЖ сокращает риск прогрессирования и смерти на 20%, а в популяции пациенток с экспрессий PD-L1 на иммунных клетках >1% по данным промежуточного анализа снижение риска смерти достигает 38%.

На только что прошедшем конгрессе по раку молочной железы в Сан-Антонио SABCS2018 были доложены результаты подгруппового анализа биомаркеров в исследовании Impassion 130. Дополнительно оценивали экспрессию PD-L1 на опухолевых клетках, а также CD8+ Т-лимфоциты, инфильтрирующие стромальные Т-лимфоциты и влияние мутаций BRCA1/2. Показано, что наиболее значимым предиктором выигрыша от применения атезолизумаба является экспрессия PD-L1 на иммунных клетках. Различий в эффективности атезолизумаба в зависимости от мутаций BRCA1/2 не отмечено.


Тимофеев Илья Валерьевич Тимофеев Илья Валерьевич
Исполнительный директор RUSSCO,
директор Бюро по изучению рака почки,
Москва

Несомненно, результаты исследования CARMENA, представленные на пленарной сессии конгресса ASCO, удивили многих. На протяжении последних 20 лет считалось, что выполнение циторедуктивной нефрэктомии у больных метастатическим почечно-клеточным раком и первичной опухолью значимо улучшает результаты последующего лекарственного лечения. Этот стандарт считался незыблемым; даже мысли, что не нужно оперировать пациентов до назначения лекарственной терапии, не возникало. Крупные мета-анализы и ретроспективные исследования с участием тысяч пациентов в один голос утверждали, что удаление первичной опухоли до назначения таргетных препаратов представляется жизненно необходимым.

Одно рандомизированное исследование разрушило стандарт. Циторедуктивная нефрэктомия не улучшила ни продолжительность жизни больных (в группе промежуточного и плохого прогноза), ни выживаемость без прогрессирования, ни ответ на последующее лекарственное лечение и, более того, была сопряжена с возможными хирургическими осложнениями и дополнительной нагрузкой на бюджет.