06.03.2013
Безусловно, многие новые противоопухолевые препараты существенно изменили судьбу онкологических пациентов, обеспечив при ряде заболеваний быстрое или постепенное (но значительное) увеличение продолжительности жизни больных. Благодаря этому многие опухоли стали превращаться в банальное хроническое заболевание, которое не может быть излечено до конца, однако на фоне адекватного лечения может длительно (годами) контролироваться и течь, не доставляя пациенту существенных проблем. Особенно это касается такой болезни, как распространенный рак молочной железы. За весьма короткий по историческим мерками промежуток времени (около 50 лет) доля больных, живущих 5 и более лет, увеличилась в 7 раз. Эти изменения заметны «на глаз» – еще 15-20 лет назад подобные больные «долгожители» были редкостью, сейчас же врачи лечат и продолжают наблюдать многих пациенток годами. При этом большинство больных сохраняют способность вести близкий к имевшемуся до болезни образ жизни – продолжают работать, заниматься обычными семейными делами и т.д.
Однако одновременно с увеличением эффективности происходит и увеличение цены лечения. И в тот же небольшой исторический промежуток она выросла настолько, что также становится явно заметной «на глаз». Еще в конце 1990-х противоопухолевый препарат, стоивший 100-200 долларов на цикл лечения, казался баснословно дорогим. Сейчас же мы как данность воспринимаем, что уже вошедшие в стандарты лечения (и приносящие безусловную пользу больным) противоопухолевые лекарства стоят 2-3-5 тысяч долларов на месяц лечения. Однако, как оказывается, и это не предел. Без сомнений, задача врача – лечить больных с использованием наиболее эффективных из доступных препаратов. Но цена этих препаратов становится существенным (а иногда и непреодолимым) барьером в отношении их доступности. И этот барьер начинают ощущать даже в странах, обладающих гораздо большими финансовыми возможностями здравоохранения, чем в России. И эта проблема должна решаться уже не на врачебном, а на государственном уровне – необходим компромисс между интересами фармацевтических компаний (вкладывающих в стоимость препаратов необходимость получения прибыли, дальнейших разработок, маркетинговые издержки и т.д.) и интересами больных, для которых новые препараты могут оказаться просто недоступными в силу огромной стоимости.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 22 февраля 2013 года одобрило применение препарата Кадсила (Genentech), более известного нам под названием T-DM1, под которым он фигурировал в клинических испытаниях. Согласно решению FDA препарат зарегистрирован в качестве второй линии лечения больных распространенным HER2-позитивным раком молочной железы (РМЖ), ранее получавших герцептин (трастузумаб) и химиотерапию таксанами. Однако затраты на лечение таких больных оказались существенно выше, чем ожидалось, что вызвало активное обсуждение среди онкологов в США.
Кадсила представляет собой действительно высокотехнологичный препарат – конъюгат антитела (трастузумаб) и цитостатика (эмтанзин), соединенных между собой «мостиком», обеспечивающим высвобождение эмтазина лишь внутри опухолевой клетки. Таким образом обеспечивается «адресная доставка» цитостатика к опухоли, позволяющая добиться высокой эффективности при приемлемой токсичности.
Одобрение FDA препарат получил после публикации результатов рандомизированного клинического исследования EMILIA, в котором сравнивалась эффективность и безопасность монотерапии T-DM1 и комбинированной терапии лапатинибом и капецитабином у женщин с распространенным HER2-позитивным РМЖ, ранее получавших трастузумаб (герцептин) и таксаны. В группе, получавшей T-DM1, было отмечено статистически и, что немаловажно, безусловно клинически значимое увеличение медианы выживаемости без прогрессирования (PFS) – 9,6 мес. против 6,4 мес. в группе комбинированной терапии и медианы общей выживаемости (OS) – 30,9 мес. против 25,1 мес. соответственно. Относительное снижение риска смерти от любых причин составило 32% (HR=0,68; ДИ от 0,55 до 0,85, p<0,001). Интересно отметить, что магнитуда различий в общей выживаемости близка к наблюдавшейся при внедрении трастузумаба в лечение HER2-позитивного рака молочной железы. И хочется надеяться, что и на долговременные результаты лечения (долю «долгожителей») препарат T-DM1 окажет такое же драматическое воздействие.
Однако, как отмечают наши зарубежные коллеги (и мы присоединяемся к их мнению), главной проблемой Кадсилы является ее цена. С одной стороны, препарат в регистрационном исследовании показал явное преимущество в эффективности и меньшую токсичность, с другой – стоимость одного месяца лечения Кадсилой составит примерно 9800$, и если учитывать, что медиана длительности терапии составляет около 10 месяцев, то стоимость лечения вплотную приближается к 100.000$ на одну пациентку.
В интервью, данном журналистам медицинского портала Medscape, доктор медицины Энн Партридж из Института рака Даны-Фарбер назвала новый препарат очень эффективным, с относительно низкой частотой побочных эффектов и выразила уверенность в том, что будет использовать его у пациенток с HER2 положительным РМЖ. Более того, «будет большой соблазн использовать T-DM1 раньше, чем это показано (т.е. в первой линии лечения)», заявила д-р медицины Кэти Миллер из Университета Индианы, хотя и оговорилась, что «прежде чем рекомендовать такое лечение в рутинной практике, необходимо дождаться результатов клинических исследований, которые ведутся в настоящий момент». И подобное стремление (передвинуть препарат в первую линию лечения) не лишено оснований, т.к. известны результаты 2-й фазы исследования, показавшего, что T-DM1 более эффективен (в отношении выживаемости без прогрессирования) и менее токсичен по сравнению с комбинацией трастузумаб плюс доцетаксел при использовании в качестве первой линии лечения распространенного HER2-позитивного РМЖ. Как показывает практика, подобное развитие событий вполне возможно. Несмотря на то, что в настоящий момент FDA зарегистрировало T-DM1 лишь в качестве терапии второй линии, он вполне может быть использован и за пределами официальных показаний. Так, например, произошло с «продленным» назначением трастузумаба после прогрессирования на трастузумаб-содержащей терапии – несмотря на отсутствие подобного подхода в официальных показаниях более трети назначений трастазумаба приходилось именно на использование «off-label» (off-label – применение препарата по показаниям не предусмотренных его инструкцией). Уже сейчас часть врачей готова использовать «off-label» и T-DM1. Например, д-р Вогл планирует использовать препарат в первой линии в комбинации с доцетакселом.
Большую неопределенность вносит в умы онкологов (в отношении использования T-DM1) и появление другого моноклонального антитела для лечения HER2-позитивного рака молочной железы – пертузумаба (кстати, также не относящегося к разряду дешевых препаратов – его стоимость ожидается на уровне 6000$ за месяц терапии). Ведь T-DM1 был испытан после прогрессирования на терапии трастузумабом и таксанами (комбинация, являвшаяся стандартом терапии первой линии до недавнего времени), а на настоящий момент в качестве рекомендованной терапии первой линии рассматривается уже комбинация трастузумаба (еще около 4500$ на месяц лечения), пертузумаба и таксанов, показавшая преимущество перед ранее существовавшим стандартом лечения. Точно так же в качестве первой линии лечения T-DM1 также сравнивался с предыдущим стандартом лечения (трастузумаб + таксаны). В связи с этим д-р Миллер настаивает, что для начала использования T-DM1 в первой линии лечения практические врачи должны дождаться окончания исследования 3-й фазы MARIANNE, в котором сравниваются 3 режима терапии HER2-позтиивного РМЖ: T-DM1+пертузумаб, T-DM1+пертузумаб+плацебо, T-DM1+пертузумаб+таксаны (доцетаксел или паклитаксел).
Однако, несмотря на все теоретические споры о будущем использовании T-DM1 в качестве первой линии лечения, факт остается фактом – даже при использовании строго по показаниям (сначала комбинация пертузумаб + трастузумаб + таксаны, затем – T-DM1) суммарная стоимость терапии распространенного HER2-позитивного рака только моноклональными антителами может составить около 200.000$ на пациентку. Доктор медицины Стивен Вогл, частный практик из Бронкса (Нью-Йорк), предсказавший высокие цены на T-DM1, говорит, что будет его использовать, но он расстроен из-за высоких цен. В прошлом году на сайте ClinicalOncology.com он уже писал, что, похоже, компания назначит гораздо более высокую цену за T-DM1 (по сравнению с трастузумабом). И, к сожалению, оказался прав. «Сейчас цены на лекарства, кажется, будут устанавливаться, исходя из максимума того, что способен выдержать рынок», – констатирует доктор Вогл.
Учитывая дороговизну новых препаратов для лечения HER2-позитивного рака молочной железы, возможно, будут предприняты меры противодействия, похожие, к примеру, на историю с афлиберцептом, когда в октябре 2012 года Мемориальный онкологический центр Слоана-Кеттеринга (Нью-Йорк) публично отказался от использования афлиберцепта, оказавшегося значительно дороже, чем другие препараты с аналогичной эффективностью. Результатом этого оказалось снижению стоимости афлиберцепта примерно вдвое.
Несмотря на озабоченность по поводу цен, д-р Партриидж настаивает на его эффективности: «Цена высока, но это не столь важно, когда ясно, что этот препарат, очевидно, помогает больным». Хотя, по мнению д-ра Вогла, данные не так ясны, как бы этого хотелось. Критично относясь к исследованию EMILIA, он считает, что контрольный режим (лапатиниб + капецитабин) был «явно не оптимальным» (хотя и официально зарегистрированным в этой ситуации FDA). В рутинной практике после прогрессирования на трастузумаб-содержащей терапии многие американские онкологи ранее off-label использовали комбинацию лапатиниба и трастузумаба, показавшую большую эффективность (хотя и не зарегистрированную FDA). Поясняя, он говорит, что разница в медиане выживаемости в 5,8 мес., показанная в исследовании, могла бы оказаться меньше, если бы в качестве контрольного режима использовали комбинацию трастузумаба с лапатинибом.
Судя по всему, эти сомнения и недовольство ценой новых препаратов были услышаны и компанией-производителем. Следует отметить, что компания «Genentech» планирует оказывать помощь пациентам в рамках программы «Genentech Access» и компенсировать расходы на T-DM1 тем пациентам, которые имеют страховой полис, покрывая до 9000$ или до 24000$, в зависимости от ежегодного дохода человека. Тем же, кто не имеет страховки, она обещала предоставить препарат Кадсила бесплатно. Будем надеяться, что подобным же образом будет развиваться ситуация и после регистрации препарата в Российской Федерации.
Новость подготовили:
Н.В. Жуков, член правления Общества-онкологов химиотерапевтов, зав. отделом оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ ДГОИ
Р.Т. Абдуллаев, к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Источники:
