COVID-19

12.05.2020

«Оперировать тупым скальпелем»: критический взгляд на международные рекомендации по лучевой терапии во время пандемии

Митин Тимур Тимур Митин
Орегонский Университет
Здоровья и Науки,
Портленд, США

Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»,
директор по лечебной работе Центра Томотерапии «ЭрСпей»,
кандидат медицинских наук,
Ульяновск



Пандемия COVID-19 принесла смерть и разрушение в каждый уголок мира. Она изменила наши жизни, не только в личных аспектах, но и в значительной степени в профессиональных. Радиационные онкологи не стали исключением, большинство из нас почувствовали, что необходимо пересмотреть рутинную практику в период явной или надвигающейся пандемии.

Радиационная онкология – это уникальная дисциплина, базирующаяся на постоянном развитии технологий и тщательно спланированных клинических исследованиях, которые способны обеспечить максимальный баланс безопасности и эффективности для достижения наилучших показателей локального контроля и выживаемости без ущерба качеству жизни. Рутинная клиническая практика лучевых терапевтов может значительно варьировать в разных странах мира, отчасти из-за местных традиций, передающихся от прежних поколений врачей. COVID-19 привнесла целый спектр руководств и рекомендаций, одни из них сформулированы группами врачей, другие – ведущими онкологическими сообществами. Обзор этих рекомендаций чрезвычайно ценен и важен – он демонстрирует различия мнений и практики и заставляет врачей пересмотреть их собственные подходы. Подобные ментальные задачи необычайно полезны в нашей специальности.

Давайте рассмотрим всего один пример – международные рекомендации в отношении стереотаксической лучевой терапии для лечения I стадии НМРЛ. Недавно опубликованные на сайте RUSSCO рекомендации в отношении SBRT при НМРЛ I стадии отсылают нас к недавней публикации Combs et al. в журнале «Radiation Oncology» 2020 года, которая представляет собой объединенный опыт 10 радиационных онкологов из Германии, Швейцарии и Австрии в период пандемии [1]; в ней авторы предлагают следующие режимы для SBRT: 3 фракции по 15 Гр, 8 фракций по 7,5 Гр и 34 Гр за 1 фракцию. Эти схемы опирались на данные ретроспективного анализа результатов лечения 582 больных в период с 1998 по 2011 годы, опубликованного в 2013 году. Средняя биологически эквивалентная доза (БЭД), полученная этими больными, составила 84,4 Гр, обеспечивая 3-летнюю выживаемость без прогрессирования в 79,6%. Среди тех больных, чья БЭД была выше 106 Гр, этот показатель увеличивался до 92,5% [2].

Наибольшую поддержку и наиважнейший опыт по применению SBRT все же получен на основании международных проспективных данных. В исследование RTOG 0236 по НМРЛ были набраны неоперабельные по медицинским показаниям пациенты с периферическими опухолями T1-2 N0, которые получили 3 фракции по 18 Гр – и локальный контроль над опухолью составил 98% за 3 года [3]. Скандинавское исследование SPACE рандомизировало пациентов на 3 фракции по 15 Гр против конвенционального облучения в 35 фракций – и не выявило разницы в локальном контроле, составившем 86% [4]. Рандомизированное исследование III фазы TROG 09.02 CHISEL подразумевало сравнение SBRT (3 фракции по 18 Гр или 4 по 12 Гр) с конвенциональным облучением (66 Гр за 33 фракции или 50 Гр за 20); локальный контроль за 2 года составил 89% в группе SBRT против 65% при стандартных режимах [5].

Два проспективных рандомизированных исследования 3 фазы по SBRT против операции у операбельных больных с I стадией НМРЛ STARS и ROSEL были закрыты раньше времени по причине медленного набора больных [6]. В обоих протоколах применялся режим 3 фракции по 18 Гр (БЭД – 151,2 Гр) на периферические опухоли. Совокупный анализ по прошествии 40 месяцев в среднем продемонстрировал 1 локальный рецидив среди 31 больного, получившего SBRT (3%), и более высокую 3-летнюю выживаемость у них же по сравнению теми, кто получил оперативное лечение (95% против 79%, p=0,037). На основании клинических данных проспективных исследований 54 Гр за 3 фракции рассматривается как стандартная доза для периферического НМРЛ I стадии; эта схема рекомендована SABR UK Consortium (www.sabr.org.uk, Version 6.1, January 2019).

Подобный режим не подходит для большинства центрально расположенных опухолей: была отмечена выраженная токсичность в нескольких исследованиях по SBRT в вышеупомянутом режиме у больных с центральным НМРЛ, поэтому тщательный отбор больных и адекватное планирование SBRT – это ключевые моменты в лечении пациентов с I стадией НМРЛ.

Несмотря на географические и обусловленные традициями центров различия в практике, в настоящий момент все же именно 54 Гр за 3 фракции имеет наибольшую клиническую поддержку для периферического НМРЛ I стадии, нежели 45 Гр за 3 фракции, упомянутые в немецких рекомендациях 2020 года, на которые ссылается доктор А.В. Шейко. Имеет ли смысл снижать дозу в период COVID-19? Ведь хирурги не начинают работать менее острыми скальпелями на пике пандемии – и радиационные онкологи должны придерживаться той же стратегии. Если пациент может получить свои 3 фракции SBRT и не имеет противопоказаний к этому лечению, мы должны сделать так, чтобы каждая из этих 3 фракций привнесла максимальный вклад для поддержания наилучшего локального контроля.

Литература:

  1. Combs SE, Belka C, Niyazi M, et al. First statement on preparation for the COVID-19 pandemic in large German Speaking University-based radiation oncology departments. Radiation Oncology. 2020.
  2. Guckenberger, et al. Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage 1 non-small-cell lung cancer in routine clinical practice: a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol. 2013 Aug; 8(8): 1050-8.
  3. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA. 2010; 303(11): 1070-1076.
  4. Nyman J, et al. SPACE – A randomized study of SBRT vs conventional fractionated radiotherapy in medically inoperable stage I NSCLC. Radiother Oncology. 2016 Oct; 121(1): 1-8.
  5. Ball D, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2019 Apr; 20(4): 494-503.
  6. Chang JY, Senan S, Paul MA, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials [published correction appears in Lancet Oncol. 2015 Sep; 16(9): e427]. Lancet Oncol. 2015; 16(6): 630-637.