COVID-19

30.04.2020

Лучевая терапия в эпоху пандемии COVID-19: адаптация и модификация

Шейко Андрей Владимирович Шейко Андрей Владимирович
Заведующий радиотерапевтическим отделением №2
ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер»,
Владимир


Лучевая терапия, как один из базовых методов в лечении онкологических больных, должна стать более гибким инструментом в руках онкологов вследствие произошедших критических изменений в мировом здравоохранении из-за новой коронавирусной инфекции.

Учитывая высокий риск летального исхода у онкологических пациентов в случае инфицирования COVID-19 и нарастающий кадровый дефицит радиотерапевтических служб, возникающие в условиях самоизоляции трудности с техническим обслуживанием и ремонтом аппаратуры, возникла экстренная необходимость в новой расстановке приоритетов при проведении лучевой терапии и минимизации рисков передачи коронавирусной инфекции в процессе лечения.

Далее приведены краткие сводные практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии COVID-19 [1,2].

  • Для каждого пациента необходима тщательная оценка соотношения риск-польза.
  • Лучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения (компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные опухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов). Дозные предписания и режимы фракционирования при этом должны быть адаптированы к сложившимся экстраординарным условиям.
  • К практическому использованию принимаются рекомендации даже без I-II уровней доказательности.
  • Предпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.
  • Решение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.
  • В случае подтверждения наличия у пациента COVID-19 необходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением COVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем меньше, тем лучше».

Ранее RUSSCO уже сообщало о некоторых изменениях в лучевой терапии рака молочной железы в условиях пандемии. Ниже приведены прочие рекомендации по модификации режимов фракционирования в условиях вынужденной адаптации к высоким рискам распространения COVID-19 [3-8]:

  • Глиобластома:
    • Индекс Карновского 100-80, возраст >65-60 лет: лучевая терапия в режиме 2,67 Грей (Гр) до 40,05 Гр + темозоломид (в случае метилирования промотера MGMT).
    • Индекс Карновского <60: лучевая терапия в режиме 5,0 Гр до 25,0 Гр без темозоломида.
    • Индекс Карновского <50, возраст >70 лет: темозоломид в монорежиме (в случае метилирования промотера MGMT) или поддерживающая терапия.
    • Все возрастные группы с хорошим общим состоянием: облучение первичной опухоли, в особенности в случае отсрочки лечения темозоломидом из-за высокого риска развития вирусной пневмонии.
  • Менингиома:
    • WHO grade I: наблюдение или лучевая терапия в режиме 5 фракций × 5 Гр.
    • WHO grade II: резекция + наблюдение.
  • Метастатическое поражение головного мозга:
    • Количество метастазов 1-10 при хорошем общем состоянии: стереотаксическая радиохирургия 1×18 Гр или 1×20 Гр.
    • Послеоперационное облучение: стереотаксическая радиохирургия на ложе опухоли (7 фракций × 5 Гр или однофракционно).
    • При выявлении драйверных мутаций: ALK: таргетная терапия на первом этапе.
    • Ожидаемая продолжительность жизни >3 месяцев: лучевая терапия в режиме 5 фракций × 4 Гр на весь объем головного мозга.
    • При неудовлетворительном общем состоянии: наилучшая поддерживающая терапия на фоне высоких доз кортикостероидов.
  • Опухоли головы и шеи (консенсус ASTRO-ESTRO):
    • Максимально возможная отсрочка лечения – не более 4-6 недель, наибольший приоритет отдается первичным плоскоклеточным опухолям головы и шеи и послеоперационным случаям с неблагоприятными гистологическими признаками.
    • Клинический сценарий на ранних этапах распространения COVID-19: продолжить стандартные схемы конкурентного химиолучевого лечения в радикальных дозах и классических режимах фракционирования, воздержаться от использования индукционной химиотерапии при местнораспространенном раке гортани.
    • Клинический сценарий на поздних этапах распространения COVID-19 в условиях кадрового и технического дефицита радиотерапевтической службы: использовать гипофракционирование (2,41-3,0 Гр за фракцию, 55 Гр / 20 фракций, 50 Гр / 16 фракций), рассмотреть продолжение конкурентной химиолучевой терапии с применением умеренного гипофракционирования, отказаться от индукционной химиотерапии.
    • Клинический сценарий в случае остановки деятельности хирургической службы и невозможности оперативного лечения на первом этапе: при раке языка T2N0M0 – радикальная лучевая терапия или ожидание операции не дольше 8 недель, при раке языка T3N2bM0 – радикальная химиолучевая терапия или ожидание операции не дольше 4 недель, при раке гортани T4aN2bM0 после трахеостомии – радикальное химиолучевое лечение, при раке придаточных пазух и полости носа – радикальное химиолучевое лечение.
  • Рак легкого:
    • НМРЛ I стадии: стереотаксическая радиотерапия (3×15 Гр, 8×7,5 Гр, 1×34 Гр).
    • НМРЛ локализованный процесс: одновременная химиолучевая терапия, облучение в режиме 22-23 фракции × 2,5 Гр.
    • НМРЛ локализованный процесс: последовательная химиолучевая терапия в режиме 18-20 фракций × 3 Гр.
    • НМРЛ N+: только лучевая терапия в режиме 15 фракций × 4 Гр.
    • МРЛ локализованный: лучевая терапия в режиме 15 фракций × 2,67 Гр (до 40,05 Гр), от профилактического облучения головного мозга воздержаться.
  • Рак пищевода:
    • Выбор в пользу одновременного химиолучевого лечения вместо трехмодального подхода.
    • Рассмотреть возможность использования еженедельной химиотерапии карбоплатин/паклитаксел вместо химиотерапии на основе цисплатин/фторпиримидины для снижения токсичности.
    • При невозможности или противопоказаниях к химиолучевому лечению использовать гипофракционированный режим лучевой терапии 50 Гр за 16 фракций для опухолей протяженностью до 5 см и 55 Гр за 10 фракций для опухолей протяженностью до 10 см.
    • При необходимости проведения неоадъювантного лечения – использовать гипофракционированный режим химиолучевой терапии 40 Гр за 15 фракций на фоне еженедельного введения карбоплатина/паклитаксела.
    • С паллиативной и реканализационной целью рассмотреть режимы гипофракционированной лучевой терапии в режиме 8 Гр однократно или 20 Гр за 5 фракций.
  • Рак предстательной железы:
    • Очень низкий риск, низкий риск, промежуточный риск с благоприятным прогнозом: отсрочить лучевую терапию до ослабления или снятия противоэпидемических ограничений.
    • Промежуточный риск с неблагоприятным прогнозом, а также высокий риск и очень высокий риск: андрогенная депривация в течение 4-6 месяцев с последующей лучевой терапией в режиме 20 фракций по 3 Гр (60 Гр).
    • Адъювантная/сальважная группа: выжидательная тактика, или АДТ, или лучевая терапия в режиме 52,5 Гр за 20 фракций.
    • Облучение лимфатических узлов: только при наличии подозрительных очагов по данным КТ или МРТ.
  • Рак мочевого пузыря:
    • Мышечно-инвазивный (сT2-4aN0): лучевая терапия в режиме 20×2,75 Гр.
  • Рак прямой кишки:
    • Неоадъювантный режим (сT3-4): лучевая терапия в режиме5×5 Гр.
  • Паллиативная лучевая терапия:
    • Метастазы в кости: при болевом синдроме – лучевая терапия в режиме 8 Гр однократно, при сохранении болевого синдрома – повторно 8-10 Гр через 6 недель, или 20 Гр за 5 фракций, или 21 Гр за 3 фракции.
    • Опухоли головы и шеи: лучевая терапия в режиме Quad-shot: 14 Гр за 4 фракции (2 в день 2 дня подряд), перерыв на 4 недели – всего до 3 циклов.
    • Кровотечение: лучевая терапия в режиме 8 Гр за 1 фракцию.
    • Олигометастатический процесс: при возможности – отсрочить лучевую терапию на несколько недель (в особенности в случае гормоночувствительных опухолей), или стереотаксическая радиотерапия (1-5 фракций), при компрессии спинного мозга – срочная стереотаксическая радиотерапия 16-24 Гр за фракцию.
    • Компрессия спинного мозга: лучевая терапия в режиме 8 Гр однократно в срочном порядке при невозможности хирургического лечения.

Рекомендации по возобновлению и продолжению лучевой терапии после вынужденного двух-трехнедельного перерыва вследствие урагана Мария в Пуэрто-Рико в 2017 году, предложенные президентом ESTRO Умберто Рикарди в качестве методической помощи радиационным онкологам в эпоху пандемии COVID-19, представлены ниже [9]:

  • Немелкоклеточный рак легкого:
    • Местнораспространенный процесс, послеоперационный курс (низкий уровень влияния разрыва в лечении): возобновить терапию по возможности. Данные пациенты, как правило, уже получили или получают химиотерапевтическое лечение, поэтому риск репопуляции опухоли у данной группы пациентов ниже, нежели тот же риск у первичных больных.
    • Местнораспространенный первичный процесс (высокий уровень влияния разрыва в лечении): возобновить терапию раньше, чем у адъювантных больных. В группе одновременного химиолучевого лечения – возобновить лечение в стандартном фракционировании, в случае длительного разрыва в лечении – добавить еще один курс химиотерапии во время запланированного перерыва. В группе только лучевой терапии (или последовательного химиолучевого лечения): рассмотреть гипофракционированные режимы ≤2,53 Гр за фракцию до 63,25 Гр без химиотерапии и без использования высококонформных технологий. В случае использования IMRT или IGRT – рассмотреть режим 60 Гр за 15 фракций без химиотерапии. Данные режимы рассмотреть в первую очередь для высокоагрессивных распространенных опухолей.
  • Мелкоклеточный рак легкого:
    • Локальная стадия (очень высокий уровень влияния разрыва в лечении): возобновить терапию как можно быстрее с возможным переходом на режим облучения два раза в день. Рассмотреть переход на следующие режимы химиолучевого лечения: 40 Гр за 15 фракций, 40 Гр за 16 фракций, 42 Гр за 15 фракций или 39,9 Гр за 15 фракций. Потенциальным преимуществом данных режимов является возможность точного соблюдения дозных ограничений (спинной мозг <36 Гр, V18 <37%). Данные режимы безопасны для пациентов, прервавших лечение после получения лишь нескольких фракций.
    • Распространенная стадия (очень высокий уровень влияния разрыва в лечении): если вследствие вынужденного перерыва отсрочены профилактическое облучение всего головного мозга или консолидирующая лучевая терапия на первичный очаг, решение принимается индивидуально для каждого конкретного случая.
  • Опухоли головы и шеи:
    • 1 неделя лечения (~10 Гр) с последующим перерывом на 2-3 недели (высокий уровень влияния разрыва в лечении): туморицидный эффект от 10 Гр можно считать утраченным. Возобновить терапию при первой возможности с доставкой всей первоначально запланированной СОД в 60-70 Гр без редукции доз.
    • Несколько недель лечения с последующим вынужденным перерывом (высокий уровень влияния разрыва в лечении): рассмотреть ускоренные и/или гипофракционированные режимы лучевой терапии.
    • Лечение до существенных туморицидных доз с последующим вынужденным длительным перерывом (до нескольких месяцев) (очень высокий уровень влияния разрыва в лечении): хирургическое лечение. В случае невозможности – повторное облучение до радикальных доз, несмотря на ожидаемый высокий риск поздней токсичности. В данной ситуации целесообразно облучение только первичного макроскопического опухолевого объема без включения элективных зон.
  • Рак шейки матки (высокий уровень влияния разрыва в лечении):
    • Рассмотреть добавление трехмерного брахитерапевтического компонента в дозе 5 Гр в неделю (с тщательным учетом толерантности органов риска) в случае увеличения общей продолжительности лечения более семи недель. После перерыва в 2-3 недели следует эскалировать дозу на малый таз до 50,4 Гр. Использование альтернативных режимов облучения (два раза в день, в выходные дни и проч.) не рекомендуется. Необходим строгий учет ранее полученной пациентом дозы. Рассмотреть начало брахитерапии во время курса дистанционной лучевой терапии, но с учетом, что эти два компонента не будут проводиться в один и тот же день. Перерывов между курсом дистанционной лучевой терапии и брахитерапией не требуется.
  • Рак молочной железы:
    • Только молочная железа (низкий уровень влияния разрыва в лечении): доза на всю молочную железу не меняется (продолжить ДЛТ до изначально запланированной СОД 42,56 Гр за 16 фракций или 50 Гр за 25 фракций). Буст корректируется следующим образом: если первоначальный план лечения не включал последовательный буст на послеоперационное ложе – добавить буст 10 Гр за 5 фракций; если первоначальный план лечения включал последовательный буст на послеоперационное ложе – добавить 2 Гр в неделю до общей СОД в 66 Гр или буст из 5 фракций по 2,3 Гр; если предполагался буст до 66 Гр, целесообразно эскалировать дозу до 70 Гр, но с редукцией объема облучения до зоны наиболее высокого риска.
    • Передняя грудная стенка после мастэктомии (низкий уровень влияния разрыва в лечении): рекомендации аналогичны вышеописанным (с разницей лишь в анатомических объемах буста: постмастэктомический рубец вместо постлампэктомического).
    • Региональные лимфатические узлы (надключичные, подмышечные, интрамаммарные) совместно с молочной железой или грудной стенкой (низкий уровень влияния разрыва в лечении): подвести 50 Гр по 2 Гр за фракцию.
  • Рак предстательной железы (очень низкий уровень влияния разрыва в лечении):
    • Коррекции плана лечения при перерыве менее 1 недели не требуется. Добавление АДТ позволить обезопасить перерыв протяженностью до двух недель. Для пациентов, получающих только лучевую терапию с ожидаемым длительным перерывом в лечении, рассмотреть назначение АДТ. Для пациентов, которым не планируется АДТ, рассмотреть добавление по 1-2 фракции конформной лучевой терапии за каждую неделю вынужденного перерыва (с тщательным учетом толерантности органов риска). Рассмотреть альтернативные режимы лечения: 6 фракций в неделю (1 процедура два раза в день за неделю) или переход на умеренно гипофракционированный курс. При гипофракционировании расчет доз проводится, исходя из отношения α/β для первичной опухоли 1,5, для нормальных органов и тканей – 3.

Несмотря на появление новых данных и обновление клинических рекомендаций по лучевому и химиолучевому лечению онкологических больных в условиях пандемии COVID-19, остается большое количество белых пятен в вопросах радиобиологии опухолей при инфицировании пациента коронавирусом. Учитывая, что пандемия COVID-19 не является техногенной или климатической катастрофой, а более носит характер катастрофы биологической, радиационным онкологам еще только предстоит прийти к пониманию проблемы адаптации и модифицирования режимов радиотерапии к сложившимся непростым условиям.

Список литературы:

  1. Meattini I, Franco P, Belgioia L, et al. Radiation therapy during the coronavirus disease 2019 (covid-19) pandemic in Italy: a view of the nation's young oncologists. ESMO Open. 2020.
  2. Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Advances in Radiation Oncology. 2020.
  3. Combs SE, Belka C, Niyazi M, et al. First statement on preparation for the COVID-19 pandemic in large German Speaking University-based radiation oncology departments. Radiation Oncology. 2020.
  4. Thureau S, Faivre JC, Assaker R, et al. Adapting palliative radiation therapy for bone metastases during the Covid-19 pandemic: GEMO position paper. Journal of Bone Oncology. 2020.
  5. Zaorsky NG, Yu JB, McBride SM, et al. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology. 2020.
  6. Simcock R, Thomas TV, Estes C, et al. COVID-19: Global radiation oncology's targeted response for pandemic preparedness. Clin Transl Radiat Oncol. 2020.
  7. Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, et al. Practice recommendations for risk-adapted head and neck cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ASTRO-ESTRO consensus statement. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2020.
  8. Jones CM, et al. Considerations for the Treatment of Oesophageal Cancer With Radiotherapy During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology. 2020.
  9. Gay HA, Santiago R, Gil B, et al. Lessons Learned From Hurricane Maria in Puerto Rico: Practical Measures to Mitigate the Impact of a Catastrophic Natural Disaster on Radiation Oncology Patients. Practical Radiation Oncology. 2019.