13.12.2023
В состав экспертного совета входили руководители медицинских учреждений и центра оценки качества медицинской помощи, врачи, специалисты научной и образовательной деятельности.
Инна Александровна Железнякова, заместитель генерального директора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, открыла экспертный совет, посвященный сопутствующей терапии у онкологических больных. На сегодняшний день тема сопутствующей терапии при ЗНО является приоритетной, вопросам поддерживающей терапии уделяется все большее внимание, и связано это с тем, что при проработке модели оплаты медицинской помощи первые дифференцированные тарифы на оплату сопутствующей терапии появились только в 2023 году. Тема сопутствующей терапии нуждается в доработке, необходимы четкие показания к назначению сопутствующей терапии.
Жанна Владимировна Хайлова, заместитель директора МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, президент Ассоциации онкологов и онкологических учреждений Центрального федерального округа, кандидат медицинских наук, представила доклад «Сопутствующая терапия в реальной клинической практике». Достижения современной онкологии позволяют значительно продлевать сроки жизни онкологических больных, сохранять их трудоспособность. Однако проведение специализированного противоопухолевого лечения в ряде случаев сопряжено с развитием целого ряда осложнений, возникающих в процессе или после противоопухолевого лечения. Осложнения часто носят ургентный характер и требуют высокопрофессионального подхода. Учитывая возможность быстрой декомпенсации состояния больного, основной массив оказываемой помощи может быть предоставлен в медицинских учреждениях онкологического и неонкологического профиля II (специализированная медико-санитарная помощь) и III уровня (специализированная, в т.ч. ВМП). Необходимо создать платформу оказания своевременной и качественной поддерживающей терапии пациентам на амбулаторном и госпитальном этапе, а также обеспечения адекватной преемственности. Разработка четких алгоритмов уровневой маршрутизации пациентов, стандартов и алгоритмов поддерживающей терапии, обеспечения информированности о возможности проведения телемедицинских консультаций профильных специалистов в части терапии осложнений является актуальной.
Анемия является частым осложнением как самого заболевания, так и проводимого лечения. Ориентировочное количество необходимых госпитализаций по поводу анемии составляет 400 000 случаев в год: в круглосуточный стационар – 250 000 случаев, в дневной стационар – 150 000 случаев. Диагноз D63.0 – Анемия при новообразованиях (C00-D48+) – включен в КСГ st05.001 «Анемии (уровень 1)» с КЗ 0,94, и КСГ ds05.001 «Болезни крови (уровень 1)» с КЗ 0,91, относящимся к профилю «Гематология». На практике сложился ряд проблем в части практического применения данной КСГ при лечении такого серьезного осложнения, как анемия у пациентов с ЗНО. По мнению Жанны Владимировны, необходимо выделение отдельной КСГ «Анемия при злокачественных новообразованиях» в условиях круглосуточного и дневного стационара с отнесением ее к профилю «Онкология» с дополнительными классификационными критериями, определяющими необходимость парентерального введения препаратов, а также выделение коэффициента сложности лечения (КСЛП) онкологического пациента при развитии анемии онкологического генеза в условиях дневного и круглосуточного стационара и внесение препаратов группы стимуляторов эритропоэза в перечень схем сопроводительной лекарственной терапии.
Кардиотоксичность – еще одно частое и серьезное осложнение, возникающее на фоне противоопухолевого лечения. Создано новое междисциплинарное направление (кардиоонкология), занимающееся изучением всех аспектов кардиотоксичности, включая ее предотвращение, раннюю диагностику и лечение. К целям и задачам кардиоонкологии относятся: 1) минимизация возникновения сердечно-сосудистых проблем, связанных с противоопухолевой терапией, препятствующих полноценному лечению онкологического заболевания; 2) оптимизация лечения имеющихся ССЗ у больных, нуждающихся в кардиотоксичной противоопухолевой терапии; 3) профилактика, выявление и лечение сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. В структуру кардиоонкологической службы входят: онколог; кардиолог, квалифицированный в области онкологии, владеющий знаниями о возможных лекарственных взаимодействиях, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, осложнениях противоопухолевой терапии и др.; кардиолог, специализирующийся в области функциональной диагностики (ЭхоКГ, оценка КТ, МРТ и др.); кардиолог-аритмолог для пациентов с ЭКС и другими устройствам; рентгенэндоваскулярный хирург. Жанна Владимировна предложила создать систему маршрутизации пациентов с кардиальными осложнениями в субъектах РФ, выделить дополнительный коечный фонд на базе онкологических многопрофильных отделений, создать систему кодирования осложнений противоопухолевого лечения, а также разработать соответствующие стандарты и КСГ с выделением наиболее значимых осложнений терапии онкологических больных.
Перечень случаев, для которых установлен КСЛП, в проекте Программы государственных гарантий на 2024 г. не претерпел изменений в сравнении с ПГГ на 2023 г.
Завершая доклад, Ж.В. Хайлова вынесла на обсуждение следующие важные вопросы:
В докладе «Существующие барьеры в организации и оплате сопутствующей терапии в онкологии. Необходимые изменения и предложения на 2024 год» Антон Николаевич Жигулев, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ ПК Пермский краевой онкологический диспансер, раскрыл основные проблемы назначения сопутствующей терапии онкологическим больным на примере анемии.
Анемия характерна практически для всех больных с различными онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Анемический синдром ухудшает течение и прогноз основного заболевания за счет снижения эффективности химиотерапии, развития лекарственной резистентности и метастазирования.
Для лечения анемии у больных ЗНО существует весь набор нормативных документов – клинические рекомендации, стандарт медицинской помощи и практические рекомендации общества RUSSCO, которые также могут быть использованы при оказании медицинской помощи.
КСГ, существующие для лечения анемии в круглосуточном и дневном стационаре, отнесены к профилю «гематология». Антон Николаевич предложил обсудить ситуацию, чтобы оплата сопроводительной помощи при анемии никак не была связана с профилем «гематология».
Жигулев А.Н. представил существующие проблемы в отношении лечения анемии у онкологических больных, к которым относятся: 1) отсутствие КСЛП для антианемических препаратов; 2) непрофильность – основная причина отказа в оплате КСГ онкологической службе; 3) замещение онкологической койки для лечения ЗНО на сопроводительную терапию; 4) отсутствие возмещения затрат на лечение анемии связано с «профильной» терапией; 5) случаи неоплаты медицинской помощи ввиду группировки КСГ в рубрику «Гематология» и несоответствие фактическому профилю койки; 6) недостаточный тариф «Злокачественные новообразования без специального противоопухолевого лечения» в стационарных условиях (12,9 тыс. руб.) и условиях дневного стационара (6 тыс. руб.); 7) сопутствующая терапия продолжает оплачиваться за счет профицитной части КСГ, в «дефицитных схемах» пациенты остаются без лечения.
В завершении своего доклада Антон Николаевич предложил:
Инна Александровна Железнякова в своем докладе представила динамику финансирования стационарной медицинской помощи в 2023-2024 годах по профилю «Онкология» для круглосуточного и дневного стационара, согласно которой объемы медицинской помощи выросли с 2 млн. 900 тыс. до 3 млн. 200 тыс. Объем стационарной медицинской помощи в субъектах РФ в 2023-2024 годах по профилю «Онкология» также увеличивается, однако финансирование в регионах остается в размере 2023 года.
Ранее был один КСЛП для сопроводительной терапии для дневного и круглосуточного стационара, в 2024 году федеральный фонд и Министерство здравоохранения согласовали разделение на три уровня КСЛП.
Инна Александровна предложила рассмотреть и обсудить список препаратов для лечения анемии, необходимых для включения в КСЛП.
С докладом «Актуальные изменения по оплате сопутствующей терапии в онкологии на 2024 год» выступил Александр Владимирович Зуев, заместитель начальника управления экономики и финансирования здравоохранения ФГБУ «ЦЭККМП» МЗ. Александр Владимирович начал свой доклад с представления параметров расчета стоимости схем лекарственной терапии в целях формирования КСГ:
Формирование КСГ осуществляется методом кластерного анализа полученных стоимостей схем лекарственной терапии с последующим расчетом средневзвешенного значения для каждой КСГ.
При обсуждении актуализация подходов к оплате лекарственной терапии у взрослых по профилю «Онкология» докладчик уточнил, что стоимость уменьшается по 54 лекарственным позициям, экономия по ним составит 28,15 млрд. руб., однако стоимость увеличивается по 53 лекарственным формам, дополнительная потребность по ним 1,64 млрд. руб. (за счет фактически сложившегося уровня региональных оптовых надбавок), таким образом, итоговая экономия составит 26,5 млрд. руб.
В качестве обоснования необходимости выделения отдельных КСЛП для сопроводительной терапии А.В. Зуев отметил, что сопроводительная терапия является дополнительной финансовой нагрузкой на систему. «Дефицит» системы приводит к расчету заработной платы (койко-день, пациенто-день, коэффициент совместительства) в медицинской организации, длительному нахождению пациента в отделении по показаниям (заложено минимальное значение), применению схем с «точками», так как в расчеты не закладывается пребывание пациента, покрытию штрафных санкций СМО.
Таким образом, необходимо выделение сопроводительной терапии как отдельного «защищенного» направления. Также предлагается на 2024 год КСЛП дифференцировать как минимум на три уровня для более точного определения их финансирования.
Доклад, посвященный оплате медицинской помощи пациентам с анемией при злокачественных новообразованиях, представила Вера Витальевна Карасева, исполнительный директор Российского общества клинической онкологии. Законодателем практических рекомендаций по сопроводительной терапии является Российское общество клинической онкологии. Подготовлены 16 практических рекомендаций по профилактике и лечению осложнений противоопухолевой лекарственной терапии, в этом году опубликованы 4 новых рекомендации (центральный венозный доступ, аллергические реакции, хронические вирусные гепатиты, неврологические осложнения). Новая редакция клинических рекомендаций по анемии одобрена научно-практическим советом и находится в ЦЭККМП, по венозным тромбозам – в процессе второй проверки. В процессе подготовки находятся клинические рекомендации по нейтропении, болевому синдрому, иммуноопосредованным нежелательным явлениям, костной патологии. Вера Витальевна упомянула, что для лечения анемии при ЗНО, согласно клиническим рекомендациям, применяются эпоэтины (ЭПО) альфа и препараты железа. Важно отметить, что ЭПО необходимо назначать одновременно с основным противоопухолевым лечением. Однако в настоящее время нет возможности одновременного лечения анемии с ХТ/ХЛ, также нет возможности лечить «анемию онкологического генеза» у онкологов и оплаты двух КСГ при одной госпитализации или КСЛП для лечения «анемии онкологического генеза». В.В. Карасева предложила рассмотреть КСЛП для проведения сопроводительной терапии для лечения анемии, добавить новый профиль «Онкология» к КСГ st05.001 «Анемии» и ds05.001 «Болезни крови», а также включить в Расшифровщик круглосуточного и дневного стационаров схем с сопроводительной терапией из утвержденных КР.
Подводя итоги экспертного совета, И.А. Железнякова отметила, что необходимо продолжать работать с рабочей группой по способам оплаты медицинской помощи по вопросам создания КСЛП для лечения анемии; определения перечня препаратов для лечения анемии при ЗНО, необходимых для включения в КСЛП; рассмотреть оплату по двум КСГ.
