13.02.2017
Н.В. Деньгина, М.В. Черных
3 февраля 2017 года, в начале второго дня Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы», состоялся очередной мастер-класс для радиотерапевтов, в котором приняли участие 49 наших коллег из различных регионов России, преимущественно из Москвы и Московской области, а также из Тулы, Нижнего Новгорода, Самары, Екатеринбурга, Казани, Челябинска, Тамбова, Калмыкии. Возрастной диапазон вновь был велик: от 25 до 65 лет, но, в отличие от предыдущих ноябрьских мастер-классов, в этот раз наибольшее количество участников представляли крупные онкологические центры (их было более половины). При этом также почти половина оказались новичками мастер-классов, присутствуя впервые, но были и те, кто участвовал во второй и третий раз (по 6 человек), и пятеро респондентов были с нами практически на всех мероприятиях.
Этот мастер-класс несколько отличался по формату от предыдущих и имел особую предысторию, о которой стоит сказать особо. На наших мероприятиях в дни ноябрьского конгресса лекторы впервые использовали для демонстрации контуров органов риска, мишеней и анатомических структур очень удобный сайт www.eContour.org, доступный онлайн в любом уголке мира. Открыв его на рабочем компьютере параллельно с полученными в ходе предлучевой подготовки срезами в программе по оконтуриванию, можно без особого труда определиться с контурами всех основных структур, которые должны присутствовать в лечебном плане, сравнить свои данные с теми, что представлены экспертами, и проверить себя. Сайт относительно молодой, и до недавних пор информации по оконтуриванию при раке молочной железы в нем не содержалось («Coming soon!») – однако она оказалась на сайте как раз к началу нашего мастер-класса благодаря оперативности авторов и помощи наших коллег Тимура Митина и профессора Reshma Jagsi, которые, ревизировав представленные случаи и внеся свои поправки, способствовали своевременному появлению их на eCountour.org.
Профессор Reshma Jagsi стала нашим ментором на данном мероприятии. Не просто молодая, красивая и артистичная дама, наша коллега. Не просто радиотерапевт, не просто приглашенный лектор из Штатов. Британка индийского происхождения, окончившая медицинскую школу Гарвардского университета и защитившая диссертацию в Оксфорде, ныне профессор университета штата Мичиган. Сертифицированный по радиационной онкологии член Американского общества радиологии, возглавляющий немалое количество научных и этических комитетов от ASTRO, автор более сотни публикаций в крупнейших научных журналах и основной исследователь наиболее интригующих работ по раку молочной железы, редактор всемирно известных International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, Journal of Clinical Oncology, JAMA Oncology. Эксперт мирового уровня, которого нам посчастливилось видеть и слушать в качестве лектора конференции RUSSCO по раку молочной железы и ведущей нашего очередного мастер-класса. Формат его изначально предполагался быть отличным от предыдущих: профессор Jagsi предложила остановиться на вопросах, традиционно интересующих радиационных онкологов во всем мире – отбор больных для послеоперационного облучения, в том числе в наиболее спорных случаях (T2N1 или T3N0 после мастэктомии и т.д.), показания к облучению регионарных зон и др. По этой причине ее лекция была начата с детального обзора вроде бы уже известных исследований – датских 82b и 82c, British Columbia и других, более поздних – но какого обзора! Глубочайшего анализа, явившегося примером для всех нас: как «копать», сопоставлять, сравнивать, сомневаться, выяснять!.. Не опираться лишь на скупые выжимки абстрактов, а вглядываться в малейшие детали и в итоге делать практические выводы для себя, коллег и учеников. Выводы о том, ЧТО, В КАКИХ СИТУАЦИЯХ и КАК облучать, когда безопасно отказаться от адъювантной лучевой терапии, даже если ранее склонялись к ее проведению, а когда предоставить выбор пациентке, разъяснив все возможные исходы предполагаемого лечения. К сожалению, подобный формат был недопонят рядом участников, расценивших его лишь как «возврат к слишком старому и слишком хорошо известному», поскольку непосредственно контурингу времени было уделено при этом недостаточно. Но мы надеемся, что интерес большей части аудитории был действительно неподдельным, поскольку переоценить актуальность обсужденных вопросов невозможно.
Пре- и пост-тесты состояли из 2 частей: графической и теоретической (точнее, тактической). К сожалению, вновь не все участники затруднили себя заполнением обеих сторон тестовых листов, в связи с чем организаторами принято решение на следующих мастер-классах выдавать печатные версии методических рекомендаций только при условии заполнения всех тестовых заданий. В отношении результатов графических тестов сложно делать какие-либо выводы: из 49 присутствующих респондентов их сдали только 19 человек и лишь 8 из них заполнили и пре – и пост-тесты полностью. Только трое выполнили задание практически без ошибок.
С оконтуриванием грудной стенки (с экспандером или имплантатом) в целом все справились хорошо, а также правильно выбрали медиальную границу грудной стенки. Наибольшие проблемы возникли с латеральной границей: чаще всего не была включена аксиллярная зона 1 уровня, некоторые не включили в объем пекторальную мышцу, что является обязательным в случае местно-распространенного рака.
Наибольшее количество ошибок было допущено при оконтуривании над- и подключичной зоны, самыми типичными были следующие:
В связи с тем, что графические тесты выполнила лишь небольшая часть участников, причем многие из них впервые принимали участие в мероприятии, нам остается отметить, что эти ошибки типичны, и более тщательное дальнейшее изучение контуров облучаемых зон, анатомических структур и критических органов, представленные в атласах RTOG, на общедоступном сайте eContour.org, а также в презентации доктора Тимура Митина с первого мастер-класса по раку молочной железы позволят устранить большинство недостатков. Есть надежда, что последующие мастер-классы будут проводиться с технической поддержкой, и мы получим возможность использовать более удобные программы для оконтуривания в реальном времени, нежели раньше.
Теоретические вопросы пре- и пост-тестов были составлены профессором Jagsi и касались чисто тактических подходов к адъювантному лечению больных раком молочной железы. Вновь только 28 из 49 заполнили тесты, причем трое – только предзадания. Надо сказать, что часть из них были «с подвохом» для российских радиотерапевтов. Во-первых, биопсия сторожевого лимфоузла в России применяется крайне редко и не входит в рутинную практику, вызвав ряд затруднений у участников при рассмотрении различных вариантов; во-вторых, очень сложно порой было выбрать однозначный ответ, многие их предложенных вариантов могли быть вполне использованы при существовании дополнительных условий, поэтому участники зачастую выбирали по два ответа, подписывая рядом «ИЛИ». Но в этом и прелесть подобных тактических головоломок, обогащающих каждого из нас. Рассмотрим подробнее все вопросы.
1. У 48-летней больной после лампэктомии с биопсией сторожевого лимфоузла обнаружена инвазивная протоковая карцинома 1,3 см в диаметре, ER+ (99%), PR+ (80%), Her2-, с негативным краем резекции, а также единичные опухолевые клетки, определяемые методом ИГХ, размером <0,1 мм в единичном лимфоузле (N0i+). Каков оптимальный выбор последующего локорегионального лечения?
То, что адъювантное локальное лечение у подобной пациентки все-таки должно быть проведено (органосохраняющая операция, возраст моложе 50 лет), не вызывало сомнения ни у кого, хотя респонденты разделились на приверженцев более радикального и решительного подхода (подмышечная лимфодиссекция с последующей лучевой терапией или облучение молочной железы и всех зон лимфоузлов; в пре-тестах таких ответов было 9) и согласных с проведением только лучевой терапии минимальными объемами (только молочная железа или облучение железы высокими тангенциальными полями с захватом подмышки). «Минималистов» оказалось большинство в пре-тестах – 19, причем их число чуть увеличилось в пост-тестах до 20, с небольшим перевесом в пользу высоких полей, с чем мы вполне согласны. Правда, один участник высказался в пользу отказа от какого-либо варианта лучевого лечения.
2. Больная 58 лет после лампэктомии и биопсии сторожевого лимфоузла, выявлена инвазивная протоковая карцинома 1,1 см в диаметре, ER-, PR-, Her2-, с негативным краем, а также метастаз 4 мм в одном из 3 сторожевых лимфоузлов. Каков следующий шаг в лечении?
Ситуация, однозначно подразумевающая дальнейшее локальное лечение по причине: а) проведенного органосохраняющего лечения; б) N1 при отсутствии полноценной лимфодиссекции; в) обнаружения трижды негативного рака, являющегося мощным фактором риска рецидива не только в области молочной железы, но и зон регионарного лимфооттока. Модераторы курса, посовещавшись меж собой, склонились к стандартному варианту: переходу к подмышечной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией, объемы которой могли бы варьировать в зависимости от полученного окончательного патоморфологического результата. Вариант «полномасштабного» облучения с захватом всех зон также может быть рассмотрен, и результаты исследования AMAROS демонстрируют равноэффективность лучевой терапии по сравнению с подмышечной лимфодиссекцией при меньшей частоте лимфостаза. Однако насколько безопасна подобная тактика при коварном трижды негативном подтипе – вопрос пока не ясный. Ответы в пре- и пост-тестах несколько обескуражили: если в пре-тестах число «радикалистов» превалировало (10 за аксиллярную лимфодиссекцию с лучевой терапией и 9 только за облучение, но в полном объеме) по сравнению с «минималистами» (10 за облучение только молочной железы, из них 6 – высокими полями), то в пост-тестах все поменялось с точностью до наоборот, и число приверженцев только лучевой терапии в минимальных объемах возобладало, хотя большинство предпочло «высокие тангенты». Полагаем, что радиотерапевтам при решении вопроса о назначении лучевой терапии стоит уделять больше внимания информации о молекулярном подтипе опухоли.
3. Больная 38 лет после лампэктомии с БСЛУ, выявлена инвазивная протоковая карцинома 2,1 см, ER-, PR-, Her2-, с негативным краем резекции, а также макрометастазы в 3 из 3 сторожевых л/узлах. Каков следующий этап лечения?
Более понятная и однозначная ситуация: лечить локально надо, и подходить к этому стоит серьезно. При обнаружении 3 позитивных из 3 удаленных сторожевых лимфоузлов у молодой пациентки с трижды негативным раком поражение регионарных зон может быть более массивным, поэтому показана подмышечная лимфодиссекция, а после адъювантной химиотерапии обязательно послеоперационное облучение. Радует единодушие респондентов: в пре-тестах за радикальный подход высказались все 28 ответивших (хотя и поровну за лимфодиссекцию с облучением и только лучевую терапию в полном объеме), правда, в пост-тестах появилось двое «минималистов», видимо, впечатленных вариантом облучения «высокими» тангенциальными полями с захватом подмышечной зоны.
Последние два вопроса особых разногласий не выявили. Оба они касались показаний к облучению после радикальной мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.
4. Больной 38 лет, произведена модифицированная радикальная мастэктомия; обнаружена инвазивная протоковая карцинома 2,1 см в дм, ER-, PR-, Her2-, с негативным краем, и макрометастазы в 4 из 17 удаленных в результате подмышечной лимфодиссекции лимфоузлов. Ваш выбор в отношении послеоперационного облучения: однозначно показано, возможно, не показано?
В данной ситуации (T2N2, молодой возраст, трижды негативный рак) после проведения адъювантной химиотерапии больной действительно показана лучевая терапия в полном объеме, и с этим согласилось подавляющее большинство респондентов как в пре-тестах (25), так и в конце мастер-класса (26).
5. Больная 48 лет после РМЭ, выявлена инвазивная протоковая карцинома 2,1 см в дм, ER+, PR-, Her2-, с негативным краем, и макрометастазы в 2 из 17 удаленных л/узлов. Ваш выбор в отношении послеоперационного облучения?
А вот в данной весьма спорной ситуации (T2N1 после РМЭ, возраст до 50 лет и, видимо, люминальный В подтип опухоли) подход может быть неоднозначным, обозначенным специалистами NCCN как «необходимо всерьез рассматривать проведение адъювантной лучевой терапии», объемы которой могут варьировать, начиная от облучения только грудной стенки и заканчивая включением зон регионарного метастазирования при наличии нескольких весомых факторов риска (кроме вышеперечисленных – степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии). В ряде ситуаций от адъювантного облучения такой пациентки можно было бы и отказаться, например, при левосторонней локализации опухоли и наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при отсутствии других факторов риска. Радует тот факт, что «всерьез рассматривать» адъювантное облучение готово подавляющее большинство участников: в пре-тесте «возможно» ответили 14 респондентов (в пост-тесте их число сохранилось), а однозначно готовы облучать были сразу 12 участников (в пост-тесте – 7). Впрочем, для единиц ситуация T2N1 после мастэктомии без вопросов рассматривается как «лучевая терапия однозначно не показана». Возможно, этот анализ позволит им пересмотреть свои взгляды.
В заключение хочется поблагодарить участников, серьезно отнесшихся к тестированию. Мы приглашаем всех коллег принять участие в следующем мастер-классе по оконтуриванию при раке шейки матки и эндометрия, который состоится 25 марта 2017 года в рамках конференции RUSSCO по онкогинекологии; вести его будет уже знакомая нам д-р Анна Лихачева из MD Anderson Cancer Center, являющаяся специалистом в области радиотерапевтической онкогинекологии.
