Новости Общества

09.03.2016

Мастер-класс для радиотерапевтов по оконтуриванию при раке легкого: углубление в проблему

(по данным анализа анонимных анкет участников курса)

26 февраля 2016 года состоялся второй мастер-класс по оконтуриванию облучаемых объемов и основам планирования лучевой терапии для радиотерапевтов и в этот раз, в соответствии с основной темой междисциплинарной конференции RUSSCO, он был посвящен раку легкого. Более сорока участников из различных регионов России (преимущественно из Москвы и Московской области, а также из Чебоксар, Ханты-Мансийска, Ульяновска, Саратовской, Рязанской, Костромской областей, Обнинска, Тулы, Воронежа) и Казахстана в течение почти трех часов вели диалог по наиболее важным вопросам контуринга и планирования с лидером курса – доктором Анной Лихачевой, радиационным онкологом из центра MD Anderson, США. По данным 41 заполненной анкеты, возраст участников варьировал в весьма широких пределах – от 23 до 68 лет; подавляющее большинство из них радиотерапевты, практикующие в лучевой терапии от полугода до 40 лет, а также присутствовали два медицинских физика. Около половины участников мастер-класса работают в региональных онкодиспансерах, остальные представляют частные клиники и крупные онкологические центры. Современные технологии лучевой терапии (VMAT/IMRT) применяют не более половины респондентов (19), тогда как четверым представителям региональных центров пока доступно только 2D конвенциональное облучение. Однако даже при доступности 3D и IMRT технологий далеко не всегда они используются для лечения больных раком легкого: около 10% участников применяют современные технологии менее чем для четверти больных раком легкого и примерно столько же – в среднем для половины таких пациентов. Сложно объяснить, почему не все из столь сложной категории больных получают прецизионную лучевую терапию, возможно, это объясняется недостаточной оснащенностью отделений современным оборудованием при высокой заболеваемости опухолями данной локализации. Более того, стоит отметить, что именно второй мастер-класс выявил, пожалуй, наибольшее количество пробелов в отношении предлучевой подготовки и планирования среди российских радиотерапевтов. Далеко не все радужно и в плане единообразия в подходах к облучению при различных клинических ситуациях. Обо всем этом стоит рассказать подробнее.

Обеспечение практически половины онкологических центров России современным радиотерапевтическим оборудованием в ходе Национальной онкологической программы – дело, безусловно, благое. Однако сроки введения аппаратуры в эксплуатацию, освоения и даже получения первых – по плану исключительно положительных – результатов лечения, предусмотренные программой, были ограничены жесткими временными рамками; это прекрасно помнят в тех центрах, которые были включены в списки подлежащих оснащению. В подавляющем большинстве случаев освоение новых технологий было отдано на откуп врачам и физикам, доселе имевшим дело исключительно со старенькими ускорителями или гамма-установками и относительно простыми планирующими системами и компьютерными программами. Зачастую обучающий процесс, подразумевающий скрупулезное изучение – с азов – основ контуринга, планирования, особенностей аппаратуры и ежедневную работу на ней под жестким контролем знающих специалистов в течение не одного года сводился к 2-3-дневным консультациям компании-поставщика (по сути, обучение нажатию кнопок), а затем процесс постижения высоких материй начинал напоминать барахтанье не умеющего плавать в пруду. К примеру, понятия об основных облучаемых объемах (GTV, CTV, PTV и др.) в настоящее время преподаются на курсах усовершенствования радиотерапевтов – но зачастую чисто теоретически, без возможности закрепить знания на практике с помощью специальных компьютерных программ. Кроме того, подобные курсы специалисты проходят раз в пять лет, и далеко не все в нужный момент были готовы влиться в ту спринтерскую гонку по экстренному внедрению нового оборудования и молниеносному получению исключительно позитивных результатов лечения (прежде всего, снижения показателей смертности) с ее применением. Освоение технологий методом «тыка», проб и ошибок, кадровые проблемы, недостаточный уровень базовой подготовки специалистов в лучевой терапии... Стоит ли говорить о том, чем это могло и может быть чревато, и о какой эффективности лечения можно было вести речь? Тем не менее, как говорится, не боги горшки обжигают, и современные технологии вошли в нашу повседневность – но насколько правильно и эффективно мы применяем их на этом новом витке нашей реальности?

Вот несколько примеров, подтверждающих различный уровень подготовки радиотерапевтов по проблеме рака легкого, на основе анализа анонимных анкет, заполненных участниками мастер-класса.

1. На вопрос пре-теста анкеты в отношении изодозы, которой необходимо покрыть GTV (определяемый опухолевый объем), большинство респондентов ответило верно – 100% (30 из 40 участников); но при этом семеро предпочли ограничиться 95% от полной дозы, а трое ответили, что 90% вполне достаточно. Тестирование после завершения мастер-класса продемонстрировало, что ситуация изменилась: уже 38 респондентов дали верный ответ, но двое все равно остались при своем мнении. Вопрос в отношении изодозы для покрытия PTV (окончательного планируемого объема) показал недопонимание самой сути этих объемов: трое специалистов посчитали, что PTV должен получить 100% дозы, тогда как GTV (сама опухоль, включенная в PTV) – только 90%. Но снова, в пост-тесте 38 из 40 респондентов дали правильные ответы. Единственное объяснение тому – отсутствие планомерного обучения основам оконтуривания и планирования; безусловно, этот пробел необходимо восполнять, и подобные мастер-классы могут стать большим тому подспорьем.
2. Определенный диссонанс отмечен в ответах, касающихся оконтуривания критических органов. Подавляющее большинство респондентов в качестве критических органов обязательно обозначают: сердце (35 из 40), спинной мозг (35 из 40), пищевод (29 из 40). Реже наблюдались следующие ответы: трахея (9 из 40), печень и аорта (по 3 ответа), плечевое сплетение, бронхи и кости (по 2 ответа) и по 1 ответу – молочные железы, карина и почки. Только 55% участников оконтуривают оба легких в качестве критических органов, тогда как 15% – только контралатеральное легкое. Налицо недостатки обучения 3D конформному облучению от заезжих инструкторов или собственная «самодеятельность» на местах. В пост-тесте +16 участников уже были готовы оконтуривать плечевое сплетение в качестве органа риска, еще 8 были готовы добавить пищевод.
3. Наибольшее количество трудностей вызвали ответы на вопросы, касающиеся критериев оценки планов лучевой терапии (V20, средняя доза на сердце, максимальная доза на плечевое сплетение) как при облучении в режиме стандартного фракционирования, так и при стереотаксической лучевой терапии. При обработке анкет пришлось ввести пункт «затрудняюсь ответить», ибо как в первом, так и особенно во втором случае количество пустых строчек настораживающе стремилось к 50%. В процентном соотношении респонденты почти равномерно распределились между тремя вариантами ответов, отдав предпочтение наименьшим дозам в пре-тесте (в случае стандартного фракционирования допустимые V20 <30% отметили 45% участников, среднюю дозу на сердце <35 Гр – 22,5% и максимальную допустимую дозу на плечевое сплетение 66 Гр – 25%), тогда как в пост-тесте результаты оказались чуть более приближенными к рекомендациям RTOG: в отношении допустимой средней дозы на сердце уже 30% участников дали правильный ответ и 60% – по максимальной дозе на плечевое сплетение. Данные показывают, что в большинстве российских центров, по всей видимости, такая важная часть, как оценка лечебного плана, отдана «на откуп» медицинским физикам, производящим расчеты. Радиотерапевты не привыкли критически оценивать готовые планы, взвешивая соотношение дозы на опухоли и окружающих органах, и в ряде случаев просить физиков рассматривать другие варианты изодозного распределения. Отчасти это объясняется высокой нагрузкой на врача-радиотерапевта и отсутствием времени на детальное изучение планов, особенно в региональных диспансерах, когда количество пациентов на одного доктора может превышать 20-25 одномоментно. Тем не менее, за конечные результаты лечения, равно как и за наличие и выраженность лучевых осложнений, ответственны именно радиотерапевты, а посему игнорировать вышеуказанные показатели невозможно.
4. Настораживающим выглядит тот факт, что большинство российских радиотерапевтов не рассматривают вариант стереотаксического облучения опухолей легких в качестве альтернативы операции или облучению в режиме стандартного фракционирования. Подтверждением тому в заполненных анкетах являются следующие факты: а) среди вариантов ответов на вопрос об оптимальном режиме при неоперабельном раке легкого T1-2N0 подавляющее большинство предпочло традиционное фракционирование, по 2 Гр за фракцию до суммарной дозы 50-66 Гр и выше (62,5%); четверо респондентов практикуют облучение по 3Гр до 60 Гр, а 15% затруднились с ответом. И лишь четверо участников предложили варианты стереотаксического облучения (24 Гр за 1 фракцию или 60 Гр за 3 фракции); б) как в пре-тесте, так и в пост-тесте от 30% до 47,5% участников проигнорировали вопросы, касающиеся критериев оценки планов стереотаксического облучения, что еще раз подтверждает: опасения, возможно, связанные с недостаточной теоретической и практической базой, не позволяют многим из практикующих радиотерапевтов переходить к стереотаксической лучевой терапии при раке легкого, несмотря на доказанную равноэффективность этого метода хирургическому лечению и наличие адекватной радиотерапевтической техники.
5. В тактическом плане «старое доброе» традиционное фракционирование до сих пор остается наиболее широко используемым практически в любой ситуации. Так, отвечая на вопрос о режиме фракционирования для паллиативного облучения, 55% респондентов отдали предпочтение стандартному режиму до суммарных доз в диапазоне 40-60 Гр, тогда как вполне приемлемое и более удобное для ослабленных больных гипофракционированное облучение (по 2,5-3 Гр за фракцию до 30-40 Гр) рассматривали лишь 22,5% участников. При проведении радикального облучения в случае неоперабельного местнораспространенного процесса, когда применение традиционного режима более целесообразно, особенно на фоне химиотерапии, участники опроса разделились в отношении выбранных суммарных доз: лишь 20% ограничились дозой 60 Гр, 35% повысили ее до 66 Гр, а еще 20% готовы облучать до 70 Гр и выше, несмотря на общеизвестные данные об отсутствии преимуществ в отдаленных результатах при дозах свыше 60 Гр для химиолучевого лечения. Обсуждение подобных вопросов, касающихся тактики облучения, которые также затрагиваются на мастер-классах, поистине бесценно для практикующих врачей, поскольку позволяет критически взглянуть не только на собственную деятельность, но и на существующие официальные (и зачастую устаревающие) рекомендации.
6. Явный прогресс мастер-класса был очевиден в отношении припусков на облучаемые объемы (CTV и PTV). Если в пре-тесте наиболее правильный ответ по CTV (от 0,6 до 1,0 см, в среднем 0,8 см) дали 42,5% респондентов, то в пост-тесте их количество возросло до 82,5%. Оптимальный припуск на PTV (0,5 см) в пре-тесте дали 60% участников, а в пост-тесте – 75%.

Второй мастер-класс по оконтуриванию облучаемых объемов и основам планирования лучевой терапии опухолей различных локализаций еще раз подтвердил важность и необходимость проведения подобных курсов в России, причем в русскоязычном формате. Они не только позволяют усовершенствовать или подтвердить адекватность наших знаний по данному вопросу, но и выявить те проблемы, которые требуют дополнительного изучения. Прогресс не должен быть отринут по причине некомпетентности. Вступление в эру продвинутых технологий лучевой терапии подразумевает глубокие знания и практические навыки как радиотерапевтов, так и медицинских физиков; это позволит нам применять наиболее эффективные схемы лечения наших пациентов.

Следующий мастер-класс по оконтуриванию при раке анального канала и прямой кишки состоится 14 апреля в рамках конференции RUSSCO «Опухоли ЖКТ – Колоректальный рак», его проводит д-р Майя Джугашвили, Испания. Регистрация открыта на сайте RosOncoWeb.