19.11.2015
В марте 2015 г. в г. Санкт Галлен, Швейцария, состоялась очередная международная конференция, на которой были рассмотрены важнейшие вопросы лечения операбельного рака молочной железы (РМЖ).
С лекцией, посвященной итогам данной конференции, выступил проф. Семиглазов В.Ф.
Как и на предыдущих конференциях, основными областями противоречий экспертных мнений остались хирургическое лечение первичного очага и подмышечной области, лучевая терапия (частичное облучение молочной железы, облучение после мастэктомии, облучение регионарных лимфоузлов), патоморфологические показатели (Ki-67, ЭР, HER2neu, гистологическая степень злокачественности), генетическое профилирование (Oncotype DX, PAM50/ROR, MammaPrint/BlyePrint, EndoPredict, GGI), эндокринотерапия и химиотерапия у пременопаузальных пациентов (вид, длительность, роль продленной терапии тамоксифеном/ингибиторами ароматазы), послеоперационное лекарственное лечение (при гормонозависимом РМЖ – длительность, режим; при HER2-позитивном РМЖ – тип терапии, длительность, сочетание с антиHER2-терапией; при трижды негативном РМЖ – препараты платины, алкилирующие агенты, таксаны, роль BRCA-мутации); неоадъювантное лечение (роль и режим в зависимости от биологического подтипа).
В этом году более 70% экспертов были единодушны в своем мнении по тем или иным вопросам, касающимся лечения РМЖ.
По результатам конференции в отношении хирургического лечения было принято, что нет дополнительной пользы (снижения риска локального рецидива) от расширения краев резекции свыше, чем «отсутствие красителя на инвазивной опухоли или на протоковой карциноме in situ» (92% экспертов). Подмышечную диссекцию можно избежать у пациентов с одним или двумя метастатическими лимфоузлами (при условии проведения послеоперационной лучевой терапии на аксиллярную область).
Лучевая терапия должна быть стандартом после мастэктомии у пациентов с опухолью ≥5 см (90% экспертов), при N+ от 1 до 3 пораженных лимфоузлов при неблагоприятной морфологии (87% экспертов), при поражении сигнального лимфоузла при отказе от лимфодиссекции (70% экспертов).
Классификацию 2013 г., основанную на суррогатном определении биологических подтипов РМЖ, было предложено заменить на лечебно-профилактическую. В новой классификации также выделяют следующие клинические группы РМЖ: трижды-негативный, гормон-рецептор-негативный и HER2-позитивный, гормон-рецептор-позитивный и HER2-позитивный, гормон-рецептор-позитивный и HER2-негативный. Последний также подразделяют на люминальный А, промежуточный и люминальный В.
Значения ЭР между 1% и 9% считаются сомнительными. Только одна эндокринотерапия не может быть назначена больным с такими значениями рецепторов. Оценка Ki-67 должна быть интерпретирована с учетом местных лабораторных показателей (например, если в лаборатории среднее значение Ki-67 при гормон-рецептор-положительном РМЖ равняется 20%, значение в 30% и выше может считаться высоким, а 10% или менее – низким).
Что касается проведения неоадъювантной системной терапии, то возрастает поддержка проведения цитотоксической терапии у пациентов с II стадией с трижды-негативным РМЖ, а также комбинированной химиотерапии и антиHER2 терапии у пациентов с HER2-позитивным заболеванием (с двойной блокадой HER).
При рассмотрении вопроса эндокринотерапии: пациенты низкого риска с высокой экспрессией гормональных рецепторов (люминальный A) могут быть адекватно лечены с помощью одной эндокринотерапии в соответствии с менопаузальным статусом (в основном тамоксифен). Пациентам высокого риска (1-3 N+, пременопауза, моложе 35 лет) показана овариальная супрессия и назначение экземестана. Пациентам в постменопаузе показано назначение ингибиторов ароматазы. Пациенты с крупными (T3) опухолями или с метастазами в 4 и более лимфоузлах, а также с высоким Ki-67, низким уровнем гормональных рецепторов, даже при благоприятных молекулярных мультипараметрических оценках, могут иметь достаточно высокий риск рецидива заболевания, и для них оправдано проведение адъювантной химиотерапии.
Из мультигенных прогностических сигнатур (21 gene RS-Oncotype DX; 70 gene signature – Mamma Print; PAM 50; EPClin; IHC-4) 88,1% экспертов проголосовали за прогностическую значимость 21 gene RS сигнатуры в предсказании чувствительности к химиотерапии (при ER+ РМЖ).
Глубокий разбор рекомендаций сопредседателем д.м.н. Стениной М.Б. вкупе с неподдельным интересом участников сессии к данной патологии сделали ее одним из ярких научных событий сегодняшнего дня конгресса.
