07.05.2024
С 3 по 7 мая 2024 года в Глазго (Великобритания) проходит очередной ежегодный конгресс Европейского общества радиационных терапевтических онкологов (ESTRO). Традиционно все сессии конгресса условно разделены по специальностям: для клиницистов (радиационных онкологов), медицинских физиков, операторов (их называют radiotherapists), а также есть блок брахитерапии и междисциплинарные блоки. Вот несколько наиболее интересных новостей с конгресса.
Традиционно живой интерес вызвала сессия по лучевой терапии олигометастазов, в лечении которых локальные методы, в том числе и облучение, играют немалую роль. Итальянские авторы презентовали данные рандомизированного исследования 2 фазы RADIOSA по применению короткого курса АДТ в комбинации с SBRT по поводу олигорецидивного гормоночувствительного рака простаты. Оптимальная последовательность использования этих методов пока не определена. Исследователи включили пациентов с биохимическим рецидивом ранее радикально пролеченного рака простаты, с рецидивом в регионарных лимфоузлах (N1), отдаленных узлах (M1a) или в костях (M1b) в количестве максимум 3, в хорошем статусе по ECOG (0-1б). Рандомизация шла в группы только SBRT на рецидивные очаги (БЭД свыше 100 Гр за 3-5 фракций) или SBRT в комбинации с коротким курсом АДТ (до 6 месяцев), было набрано по 51 пациенту в каждую группу и отслежены минимум 6 месяцев (медиана – 31 месяц). Первичная конечная точка – выживаемость без клинически явного прогрессирования.
Комбинация SBRT и АДТ привела к достоверному преимуществу в плане почти двукратного увеличения выживаемости без биохимического прогрессирования (медиана составила 12,6 мес. в группе SBRT и 26,8 мес. в группе комбинации) (рис.1).
Рисунок 1. Выживаемость без биохимического прогрессирования.
Выживаемость без клинически явного прогрессирования также оказалась достоверно лучше в группе комбинации с медианой 32,8 мес. по сравнению с 15,1 мес. после только SBRT (рис.2). Однако для пациентов с более благоприятными характеристиками (ПСА 0-2 нг/мл на момент включения, период от проведенного первичного лечения до SBRT более 43 месяцев) можно рассмотреть только SBRT как вполне приемлемую опцию. Интересно, что в группе комбинации последующие рецидивы преимущественно относились к категории «олиго», в отличие от группы SBRT, где полиметастатические поражения встречались значительно чаще.
Рисунок 2. Выживаемость без клинически явного прогрессирования в группах.
О роли SBRT в лечении болезненных метастазов в костях (особенно в позвонках) споры ведутся не один год. Долгое время сравнительные исследования не показывали преимуществ SBRT над конвенциональным облучением, однако число исследований по этой проблеме растет, и, возможно, вскоре чаши весов склонятся именно в сторону SBRT, если этому подходу удастся преодолеть известные недостатки паллиативного облучения малыми дозами (более трети больных не имеют никакого эффекта, у 2/3 эффект неполный с продолжительностью не более 3-6 месяцев и т.д.). Профессор Matthias Guckenberger из Швейцарии представил данные рандомизированного исследования 3 фазы по сравнению результатов SBRT и конвенциональной лучевой терапии метастазов в позвоночнике. Пациенты были рандомизированы 1:1 в группу конвенциональной ЛТ (30 Гр за 10 фракций или 20 Гр за 5, 30 пациентов) и SBRT (40 Гр за 5 фракций при отсутствии эпидурального вовлечения и 48,5 Гр за 10 фракций в случае эпидурального вовлечения, всего 33 пациента) на пораженный позвонок. Первичная конечная точка – частота зафиксированного уменьшения болевого синдрома на ≥2 пункта по аналоговой шкале боли в течение 6 месяцев после лечения, и она была достигнута у 69,4% больных в группе SBRT в сравнении с 41,9% из группы низкодозного облучения (р=0,02) в ITT популяции. Среди пролеченных по протоколу на момент 6-месячной оценки преимущество SBRT было еще более ярким: 78,1% против 43,3%, р=0,005. При этом достоверной разницы в отношении частоты достижения полного противоболевого эффекта достигнуто не было. Прогрессивное усиление боли встречалось чаще после конвенционального облучения (41,9% против 22,2%), но опять-таки без статистической достоверности. Лечение было вполне толерантно, без увеличения токсичности при высокодозном облучении. Таким образом, к настоящему моменту 4 из 6 имеющихся рандомизированных исследований 3 фазы подтвердили большую эффективность SBRT для снижения болевого синдрома у больных с метастазами в костях. Практикующим радиотерапевтам стоит преодолеть некий консерватизм в лечении подобных пациентов: профессор Guckenberger отметил, что набор в исследуемую группу шел гораздо медленнее именно по причине того, что врачи крайне неохотно брали пациентов на высокодозное облучение.
Результаты рандомизированного мультицентрического однорукавного исследования 2 фазы ETOP-CHESS по применению мультимодального лечения (иммунохимиотерапия + SBRT + операция) у больных с олигометастатическим НМРЛ с количеством метастазов не более 3) также были представлены профессором Guckenberger на сессии Proffered Papers по раку легкого. Пациенты получали весьма интенсивное лечение: дурвалумаб 1500 мг каждые 3 недели 4-6 введений, химиотерапия (карбоплатин/
В продолжении темы рака легкого: роль лучевой терапии в лечении больных резектабельным N2 НМРЛ оставалась дискутабельной на протяжении многих лет. Пальма первенства перешла к неоадъювантной химиоиммунотерапии. Авторы швейцарского проспективного мультицентрического исследования 2 фазы SAKK 16/18 постарались оценить иммуномодулирующую роль лучевой терапии на неоадъювантном этапе: пациенты с резектабельным НМРЛ T1-4 N2 M0 получали химиотерапию (цисплатин/
Итальянское проспективное исследование 2 фазы с интригующим названием START-NEW-ERA оценивает роль SABR в лечении местнораспространенного НМРЛ для снижения риска локального рецидива. В 2023 году были опубликованы данные в отношении токсичности, а на конгрессе в Глазго авторы представили 5-летние результаты по локальным рецидивам. В исследование набрано 80 пациентов с нерезектабельным мрНМРЛ в статусе 0-2 балла по ECOG, не подходящих для одновременной ХЛТ. Анализ построен на данных 50 прослеженных больных. Пациенты, способные получать ХТ, проходили 3 курса, затем SABR (5 последовательных фракций на первичную опухоль и вовлеченные л/узлы по данным ПЭТ-КТ, в биологически эквивалентных дозах 59,5-72 Гр – 17 больных, 34%); те, кто по состоянию не подходил для проведения ХТ, получали только SABR (23 больных, 46%). Больные с PD-L1≥1% продолжали консолидирующую терапию дурвалумабом (10 больных, 20%). Токсичности 3 степени не было отмечено. Наиболее явными предикторами локальных рецидивов стали плоскоклеточный рак и доза SABR менее 40 Гр. При этом медиана выживаемости без локальных рецидивов за 5 лет не была достигнута; показатель 5-летней ВБЛР составил 64%. Медиана ОВ составила 53 месяца, при 46% за 5 лет – весьма обнадеживающие результаты для группы ослабленных и коморбидных больных, не подходящих для классической схемы лечения местнораспространенного нерезектабельного НМРЛ.
Применение томотерапии в лечении больных раком легкого рассматривается как вариант снижения токсичности со стороны критических органов и, возможно, повышения эффективности лечения, однако доказательств этого было крайне мало и только в ретроспективных работах. Китайские авторы инициировали проспективное мультицентрическое исследование 3 фазы по сравнению результатов химиолучевого лечения 2 групп больных с нерезектабельным НМРЛ – с применением гипофракционированного облучения на аппарате томотерапии (20 фракций по 3 Гр на фоне 2 курсов платиносодержащей ХТ, 73 пациента) или с использованием традиционного фракционирования методом IMRT на фоне также 2 курсов ПХТ (73 пациента); в качестве консолидации проводилось еще 2 цикла ХТ по прежней схеме. В качестве первичной конечной точки выбрана 3-летняя ОВ. И этот показатель был значимо лучше в группе гипофракционированного облучения методом томотерапии за все 3 года, что пациенты были прослежены (р=0,022), медиана ОВ составила 41 мес. против 30 мес. в группе традиционного фракционирования (рис.3).
Рисунок 3. Общая выживаемость в группах гипо-РТ и конв-РТ.
Преимущество отмечено и в отношении ВБП (рис.4), а показатель локорегионального контроля оказался более чем в 2 раза выше в исследуемой группе: 60,9% за 3 года в сравнении с 26,0% в группе контроля. Токсичность была схожей и достоверно не различалась.
Рисунок 4. Выживаемость без прогрессирования в группах гипо-РТ и конв-РТ.
Авторы предполагают, что умеренная интенсификация ХЛТ с применением метода томотерапии может стать методом выбора для данной категории больных. Смущает отход от уже ставшей стандартной схемы лечения с консолидацией дурвалумабом и возврат к отвергнутой консолидирующей химиотерапии – объяснений тому авторы не дали.
