Новости онкологии Размышления в отрыве от рутины
22.12.2022
Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева», доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, профессор, Москва
В последние годы было слышно достаточно много критики в отношении FDA, являющегося основным регулятором обращения лекарственных препаратов в США. Ему ставили в вину и то, что ряд онкологических препаратов регистрируется необоснованно быстро – по механизму ускоренной регистрации (до получения данных по общей выживаемости), и то, что некоторые прорывные препараты, наоборот, регистрируются слишком медленно из-за слишком забюрократизированной системы одобрения. И самое главное, что, казалось бы, в рамках одних и тех же правил игры получается, что одни препараты попадают под первый сценарий, а другие – под второй. В отношении отечественного регулятора подобных заявлений ни в последние годы, ни ранее публично не звучало, но, как мне кажется, мы понимаем, что одобрение зарубежных препаратов нашим Минздравом происходило на основании одобрения FDA (ну, и EMA), с некоторыми нюансами в виде обязательного наличия исследований, проходивших в РФ, и т.д. А значит очевидно, что в целом мы играем по тем же правилам, что и FDA. Более того, в ряде случаев по правилам даже более «мягким» в отношении ускоренной регистрации – на своем рынке FDA отзывает показания хотя бы у части препаратов, не показавших увеличение общей выживаемости в подтверждающих исследованиях, а в РФ (как и в странах Европы) этого, увы, не происходит.
Но недавно произошло событие, за которое (как мне кажется) американскому регулятору можно «многое простить», т.к. это свидетельство «разворота» (хотя бы частичного) от безудержного формального «регулирования» по правилам чиновников и фармацевтического бизнеса в сторону истинных интересов врача и пациента.
Речь идет о шаге в сторону снятия «головной боли» многих врачей как в США, так и РФ (но головная боль пока снимается только у наших американских коллег) – расширении показаний к старым препаратам, «вышедшим в тираж». Не секрет, что по мере «старения» препарата, а тем более после прекращения патентной защиты и появления дженериков, фармацевтические компании постепенно теряют интерес к регистрации новых показаний для них. И рано или поздно этот интерес становится равен нулю. А подать и «отстоять» заявку на расширение показаний к использованию препарата, увы, физически может лишь «фарма» с ее богатыми ресурсами и огромным штатом, существующим только для решения этой конкретной задачи. В итоге получается парадоксальная ситуация – исследования по новым показаниям (зачастую, как минимум не уступающие по уровню доказательности регистрационным) есть, а регистрации по этим показаниям – нет. А нет записи в инструкции – есть проблемы у доктора (кто-нибудь из «проверяющих или регулирующих» рано или поздно решит «оптимизировать» назначение терапии и окажется, что лечим то мы off label, а значит, за это надо наказать и оштрафовать). Классический пример – детские опухоли, большинство из которых лечатся цитостатиками, давно «вышедшими в тираж» во времена, когда малочисленная педиатрическая популяция была вообще не интересна «фарме». Доказательные исследования в детской популяции были проведены, но «поезд ушел» – препараты давно стали дешевыми дженериками, а значит подавать новые показания на регистрацию оказалось некому. Но, как мы хорошо знаем, касается это проблема не только детей, но и взрослых, более того, часто взрослых с весьма распространенными опухолями.
Что же такого хорошего совершило FDA?
Да, казалось бы, всего-то ничего… В рамках пилотного проекта под названием Project Renewal initiative (не совсем уверен в переводе, но будем считать, что это «Инициативный проект Обновление») FDA самостоятельно (т.е. без инициативы со стороны «фармы», а исходя из анализа медицинских и научных доказательств) существенно расширило официальные (т.е. занесенные в инструкцию) показания к назначению капецитабина. Да, пока одно лекарство, но… Но главное – направление движения, а оно таково: целью данной пилотной программы является обновление показаний к использованию «старых» онкологических препаратов, с внесением клинически значимых по мнению медицинского сообщества и подкрепленных результатами проведенных исследований изменений. Капецитабин оказался первым из препаратов, показания к которому были пересмотрены в рамках этого проекта. И показания пополнились более чем существенно – к ранее имевшимся весьма ограниченным показаниям в области лечения метастатического колоректального рака, рака молочной железы, а также адъювантной терапии колоректального рака III стадии добавились (или изменились формулировки):
Также были изменены режимы дозирования препарата, а именно включена в показания более низкая стартовая доза препарата для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы. В новой инструкции также «убрали» противопоказание об использовании препарата у больных с выраженными нарушениями функции почек, появилось новое предупреждение о недопустимости использования таблеток с нарушенной целостностью и информация о риске применения препарата у больных с дефицитом дигидропиримидин дегидрогеназы (DPD).
Думаю, что по прочтению новых показаний многие все равно отметили сохранившийся «чиновничий» стиль их написания, а большинство, скорее всего, воскликнули «А где же…?» (где же адъювантная терапия у больных раком молочной железы, не ответивших полным лечебным патоморфозом на неоадъювант, где же холангиоцеллюлярный рак, где же мой любимый и эффективный капецитабин-содержащий режим при…). Согласен, не идеально. Но «их» регулятор подобный шаг в сторону упрощения жизни врачей и приведение инструкций в соответствие с медицинской логикой все же сделал, интересно – сделает ли наш…
