19.08.2022
В октябре 2021 года состоялась VI конференция Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) – собрание специалистов из 33 наиболее авторитетных исследовательских групп в онкогинекологическом сообществе, включая EORTC-GCG, AGO, MITO, ANZGOG, GEICO, MaNGO, NCI-US, JGOG. Конференции GCIG для обсуждения результатов последних достижений в лечении рака яичников проходят каждые 5 лет; итоги последней, включившие 20 основных пунктов по проведению дальнейших исследований в области лечения рака яичников, были опубликованы в августе 2022 года в журнале Lancet Oncology. В этой заметке кратко суммированы наиболее значимые аспекты представленного документа в части лечения и приведены некоторые соображения по этому поводу [1].
Первичная циторедукция – предпочтительный вариант первоначального лечения рака яичников
Назначение неоадъювантной химиотерапии с последующей интервальной циторедукцией после 3-4 курсов химиотерапии может рассматриваться только в тех ситуациях, когда достижение полной циторедукции невозможно. При гистотипах рака яичников с низкой чувствительностью к лекарственной терапии (муцинозная аденокарцинома, опухоли low-grade) выполнение первичной должно быть приоритетным вне зависимости от вероятности достижения полной циторедукции. Распространенность опухолевого процесса в начале хирургического вмешательства и после его завершения должно быть полностью отражено в протоколе операции.
Результаты голосования: «за» – 32 группы, «против» – 1 группа.
Комментарий: вечный спор между сторонниками различных подходов к лечению рака яичников: с чего начинать лечение – с неоадъювантной химиотерапии или выполнения первичной циторедукции? Первые ссылаются на «удобство» первоначального проведения неоадъювантной химиотерапии и результаты нескольких, пусть и «слегка» ущербных, но рандомизированных исследований, вторые приводят в защиту своей позиции несоизмеримо лучшие отдаленные результаты лечения у пациенток после первичной циторедукции. Результаты рандомизированного исследования TRUST, которое должно поставить точку в этом споре, мы не увидим еще год или два. Текущая позиция GCIG может показаться компромиссом – с одной стороны, четко указано на предпочтение первоначального хирургического лечения, с другой – отмечено, что если все-таки нельзя удалить опухоль полностью, то так и быть – можно назначить неоадъювант. При этом такой подход обладает рядом существенных недостатков, в первую очередь, это влечет за собой опасность широкого отказа от первичных циторедукций при сомнительно резектабельных опухолях и уменьшение доли первичных циторедукций. Кроме того, преимущество данного подхода к лечению рака яичников, естественно, остается недоказанным, а вопрос, дает ли это увеличение доли полных циторедукций за счет неоадъювантной химиотерапии, безусловно, требует подтверждения (или опровержения – как пойдет).
Режим лечения паклитаксел 175 мг/м2 день 1 + карбоплатин AUC5-6 день каждые 21 день – схема выбора в качестве первой линии терапии распространенного рака яичников
Также допустимо включение в состав режима лечения бевацизумаба или использование еженедельного режима введения препаратов (паклитаксел 60 мг/м2 + карбоплатин AUC2). Использование дозоинтенсивного режима целесообразно только в азиатской популяции пациентов. Пациентки с BRCA-мутированным раком яичников или с HRD-позитивным должны получать поддерживающую терапию ингибиторами PARP (± бевацизумаб).
Результаты голосования: «за» – 31 группа, против – 2 группы.
Комментарий: естественно, паклитаксел в сочетании с карбоплатином в вышеупомянутом режиме дозирования остается основой лечения рака яичников, причем ни один из изучавшихся вариантов изменения режима дозирования данной схемы не смог показать достоверного улучшения результатов лечения по сравнению со стандартным. При этом использование еженедельной модификации (паклитаксел 60 мг/м2 + карбоплатин AUC2) может обеспечивать большую безопасность проведения химиотерапии, что особенно важно при лечении пожилых и ослабленных пациенток. «Дозоинтенсивная» модификация показала выраженное улучшение отдаленных результатов лечения в японском исследовании JGOG3016 [2], но не в европейских работах (GOG-262 [3], ICON8 [4]).
Платиносодержащая химиотерапия – предпочтительный вариант лечения для пациенток с рецидивами рака яичников, возникшими в срок ≥12 недель (3 месяца), ответивших на ранее проведенную платиносодержащую химиотерапию
Среди режимов платиносодержащей химиотерапии предпочтение отдается комбинации ПЛД и карбоплатина (± бевацизумаб). Проведение неплатиновой химиотерапии предпочтительно в тех ситуациях, когда не приходится ожидать эффекта проведения платиносодержащей химиотерапии (подтвержденное прогрессирование на фоне назначения препаратов платины или в течение <12 недель или отсутствие эффекта платиносодержащей химиотерапии). В этом контексте предпочтительно использование пегилированного липосомального доксорубицина, еженедельного паклитаксела, гемцитабина или топотекана (± бевацизумаб). При лечении пациентов, получивших ≥4 линий противоопухолевой терапии, стоит рассматривать возможность отказа от дальнейшего специфического лечения.
Результаты голосования: «за» – 32 группы, «против» – 1 группа.
Комментарий: пожалуй, наиболее «революционное» изменение во всем консенсусном документе. Напомню, преобладающая в настоящее время концепция лечения рецидивов рака яичников подразумевает их разделение на «платиночувствительные» и «платинорезистентные», водоразделом выступает волшебное число 6 месяцев, которое возникло на базе результатов нескольких небольших ретроспективных исследований, показавших низкую эффективность препаратов платины при рецидивах заболевания, возникших в течение ≤6 мес. после окончания химиотерапии. В последующем рядом автором было показано, что пациентки с такими «ранними» рецидивами заболевания все-таки имеют преимущество от повторного назначения платиновых агентов. Например, в работе Lindemann K. и соавт. было продемонстрировано увеличение общей выживаемости пациенток с бесплатиновым интервалом ≥3 мес. на фоне проведения платиносодержащей химиотерапии по сравнению с бесплатиновым подходом [5]. В метаанализе исследований по лечению «платинорезистентных» рецидивов также была показана более высокая эффективность платиновой химиотерапии по сравнению с неплатиновыми вариантами лечения (самоцитирование, да) [6]. Текущее решение GCIG стало еще одним шагом на пути к изменению наших подходов к лечению рецидивов рака яичников.
Выполнение вторичной циторедукции следует рассматривать у всех пациенток с рецидивами рака яичников при соответствии критериям отбора для достижения полной циторедукции
В качестве шкалы для отбора пациенток консенсусом предлагается шкала AGO-Score.
Результаты голосования: «за» – 32 группы, «воздержалась» – 1 группа.
Комментарий: в целом, особо нечего и добавить. Результаты крупного и хорошо спланированного исследования DESKTOP III [7], проведенного немецкой группой AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie), продемонстрировали выраженное улучшение выживаемости без прогрессирования и, что особенно важно, общей выживаемости пациенток с рецидивами рака яичников – при выполнении полной циторедукции. Критериями отбора пациенток для вторичных циторедукций были:
Пациентки, соответствующие этим критериям, должны рассматриваться на предмет целесообразности выполнения повторных циторедуктивных операций.
Список литературы:
