11.08.2022
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы демонстрирует стремительный рост заболеваемости и смертности в связи с поздней диагностикой и относительной резистентностью к лекарственной и лучевой терапии. Лекарственная терапия доказала свою эффективность для больных этой опухолью, улучшив результаты оперативного лечения при ее адъювантном назначении и увеличив продолжительность жизни больных с метастатическим процессом. Для больных с местнораспространенным процессом актуальной задачей является назначение химиотерапии с целью уменьшения распространения опухоли и возможности выполнения радикальной резекции. Предоперационная или периоперационная химиотерапия в этом случае позволяет провести селекцию больных, которые выиграют от выполнения хирургического удаления опухоли. Вместе с тем, проведенные исследования показывают, что предоперационная химиотерапия позволяет выполнить R0 резекцию лишь ограниченному числу пациентов, что обуславливает необходимость ее усиления. Теоретически для этой цели может быть целесообразно применение лучевой терапии. В рандомизированном исследовании II фазы Alliance A021501 изучалась рациональность использования на предоперационном этапе последовательной химиолучевой терапии в сравнении с только химиотерапией.
В исследование включались больные с местнораспространенным погранично операбельным раком поджелудочной железы без отдаленных метастазов в общем удовлетворительном состоянии. В группе химиотерапии на предоперационном этапе проводили 8 курсов лечения mFOLFORINOX. Больные, рандомизированные в группу лучевой терапии, после 7 курса mFOLFORINOX прекращали химиотерапию и через 2-4 недели после ее окончания получали стереотаксическую лучевую терапию (SABR) в суммарной дозе 33-40 Гр за 5 фракций. После окончания предоперационного этапа проводилось рестадирование пациентов для определения возможности выполнения хирургического этапа. Операция выполнялась в сроки от 4 до 8 недель после окончания лечения. Основным критерием эффективности была выбрана 18-месячная общая выживаемость.
В исследование было включено 110 больных, все они получили 8 или 7 курсов химиотерапии, 40 (73%) больных из рандомизированных в группе лучевой терапии получили SBRT. Хирургический этап лечения был осуществлен у 58% и 51% больных в группе химиотерапии и химиолучевой терапии соответственно. Панкреатоэктомия была выполнена у 49% и 35% пациентов соответственно, при этом R0 резекция была достигнута у 88% и 74% больных в группе химио- и химиолучевой терапии. Медиана продолжительности жизни составила 42,9 и 17,1 мес., показатель 18-месячной общей выживаемости – 66,1% и 47,4% соответственно.
Авторы делают вывод, что добавление лучевой терапии к химиотерапии на предоперационном этапе не увеличивает частоту выполнения R0 резекций и не улучшает отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным погранично операбельным раком поджелудочной железы. Проведение 8 циклов химиотерапии (mFOLFRINOX) предоперационно остается стандартным подходом у этой популяции больных.
Результаты данного исследования подтверждают результаты нескольких рандомизированных исследований III фазы. В исследовании PREOPANC у больных с местнораспространенным резектабельным или погранично резектабельным раком поджелудочной железы сравнивали эффективность предоперационной химиолучевой терапии с последующей операцией и первоначальное оперативное лечение с проведением адъювантной химиотерапии. Проведение предоперационной химиолучевой терапии не улучшило отдаленные результаты лечения, медиана общей выживаемости составила 16,0 и 14,3 мес. соответственно. В исследовании LAP07 больные с местнораспространенным раком поджелудочной железы с отсутствием прогрессирования после индукционной химиотерапии рандомизировались в группу немедленного хирургического лечения или группу проведения перед операцией дополнительной лучевой терапии. Добавление лучевой терапии достоверно уменьшило частоту локального прогрессирования, но не сказалось на отдаленных результатах: медиана продолжительности жизни составила 16,5 мес. для химиотерапии и 15,2 мес. для химиолучевого лечения. Не получено убедительных свидетельств, что добавление лучевой терапии на этапе проведения адъювантного лечения улучшает результаты оперативного лечения. Использование химиотерапии у больных с местнораспространенным процессом привело к достоверному, хотя и далекому от удовлетворения увеличению продолжительности жизни, в то время как многолетние попытки интеграции лучевой терапии на пред- или послеоперационном этапе потерпели поражение. Хочется надеяться, что проводящиеся в настоящее время исследования (PREOPANC2, MASTERPLAN) смогут определить роль лучевой терапии в мультидисциплинарном лечении больных местнораспространенным раком поджелудочной железы.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, неоадъювантная химиолучевая терапия.
Литература:
