08.06.2022
Божественный луч,
Катана самурая,
Битва началась
(дискуссионное хайку)
Чтобы ответить на вопрос, готова ли лучевая терапия (ЛТ), особенно в форме высокодозной стереотаксической ЛТ (SBRT), заменить хирургию для лечения олигометастатической болезни (ОМБ), сначала нам нужно дать определение олигометастатической болезни, потом рассмотреть ключевые (то есть проспективные рандомизированные) исследования по добавлению локального воздействия на метастатические очаги – с применением хирургии или SBRT – к системному или поддерживающему лечению и только потом решать, какая методика на сегодняшний день предпочтительнее с точки зрения доказательной медицины.
Термин «олигометастазы» был сформулирован в 1995 году [1] двумя радиотерапевтами – Samuel Hellman и Ralph Weichselbaum, один был президентом ASCO, другой в 2018 году получил престижную премию ASCO Karnofsky Memorial Award. Пролечив тысячи больных с изолированными метастазами в паллиативных целях и затем наблюдая за ними в клинике, они убедились, что часть больных могут жить годами либо совсем без прогрессирования, либо с изолированным метахронным прогрессированием, которое, опять-таки, может быть контролировано применением ЛТ.
Национальный институт онкологии США дает очень размытое определение ОМБ для проведения локального лечения: присутствие «ограниченного» количества метастатических очагов в одном или двух органах. Интересно, что количественное определение олигометастатического состояния пришло из ретроспективных клинических исследований у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ), которые показали, что у больных с количеством метастатических очагов РПЖ от 1 до 5 выживаемость была значительно лучше, чем у пациентов с большим количеством очагов [2,3]. Так возникла магическая цифра 5, прописанная в последующих протоколах по локальному лечению ОМБ.
Консенсусная конференция мировых экспертов по РПЖ в 2017 году [4] показала, что 10% экспертов вообще не признавали понятие ОМБ. А среди других 90% экспертов мнения разделились по количеству очагов, при котором можно пациенту поставить диагноз ОМБ – две трети проголосовали за определение от 1 до 3 очагов. Одна из самых серьезных проблем в подсчете метастатических очагов – это чувствительность радиологической диагностики. Онкологам хорошо известно, что у пациента с двумя-тремя очагами мРПЖ по данным остеосцинтиграфии ПСМА ПЭТ может выявить десятки или сотни очагов. Поэтому очень важно определиться и договориться, на основании каких диагностических исследований определять количество метастатических очагов.
Хирурги стали браться за лечение пациентов с метастазами уже 100 лет назад. Так, в 1927 году в Лондоне доктор Edwards прооперировал пациента, у которого через 6 лет после ампутации ноги из-за саркомы конечности развился метастатический очаг в легком [5]. В 1933 г. в Бостоне доктор Churchill провел лобэктомию у пациента с синхронным раком почки [6]. В 1971 г. в центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке доктор Beattie систематически стал оперировать пациентов с метастазами остеосаркомы в легких. Он прооперировал 29 больных и опубликовал сначала свой первый опыт, а в дальнейшем и отдаленные результаты своего клинического однорукавного эксперимента, в котором отметил 4 пациентов, проживших более 19 лет, правда, требовавших до 9 последовательных хирургических вмешательств в течение этих лет [7]. В отсутствие других способов лечения таких, как правило, молодых, пациентов с метастазами остеосарком в легкие хирургический подход без рандомизированного исследования стал стандартом лечения, и врачи считали неэтичным запуск рандомизированного исследования по резекции против наблюдения таких пациентов. Запомним это ключевое исследование, мы к нему еще вернемся.
Было принято считать, что без хирургического вмешательства у пациентов с метастазами шанс прожить 5 лет был близок к нулю. Поэтому любая публикация по использованию хирургического вмешательства с результатами лучше, чем нулевая общая выживаемость, считалась позитивным исследованием и продолжала поддерживать хирургическую практику.
Но в 2010 году было запущено рандомизированное исследование PulMiCC [8]. Оно проводилось в 13 госпиталях Великобритании и одном центре в Сербии. Девяносто три пациента с метастатическими очагами колоректального рака в легких (от 1 до 6 очагов) были рандомизированы на хирургическое вмешательство против наблюдения. Группы были хорошо сбалансированы путем рандомизации пациентов, использование химиотерапии было нечастым и одинаковым между друмя группами, и никто не умер или пострадал от самого хирургического вмешательства – то есть операции были проведены на высоком уровне грамотными и опытными специалистами. Медиана общей выживаемости составила 3,5 года в хирургической группе и 3,8 года в группе наблюдения! Таким образом, это единственное рандомизированное исследование по использованию хирургии – и оно негативное. Более того, оно ставит под большое сомнение абсолютно ВСЕ ретроспективные или однорукавные проспективные исследования по использованию хирургии у пациентов с метастазами, так как показало, что без хирургического вмешательства далеко не все пациенты сразу умирают, и многие, как, например, более одной трети пациентов без операции в исследовании PulMiCC, достигают 5-летней общей выживаемости.
Теперь обсудим наиболее интересные рандомизированные исследования по использованию стереотаксической ЛТ у больных с олигометастазами. Проспективное рандомизированное исследование 2 фазы у больных с олигометастатическим НМРЛ было проведено между 2012 и 2016 годами в 3 институтах, среди которых MD Anderson был лидирующим. Больные с 3 или менее очагами без признаков прогрессии после первой линии химиотерапии (ХТ) были рандомизированы либо на поддерживающую терапию, либо на аблативную в виде хирургического удаления очагов или облучения их. Нужно заметить, что в исследовании допускался перекрест: больным, которые прогрессировали после системного лечения, или тем, у которых ХТ сопровождалась высокой токсичностью, разрешалось получать аблативную терапию даже если по рандомизации они попали в группу изначально без аблативной терапии.
Хоть операция была прописана в протоколе исследования, в действительности только 4 процента были пролечены чисто хирургическим методом, поэтому это исследование больше поддерживает радиотерапевтическую практику, чем хирургическую. Первичной целью была выживаемость без прогрессирования, и исследование было остановлено раньше времени после промежуточного анализа, который показал достоверное улучшение по основному показателю – с 4 до 12 месяцев [9]. У 5 больных отмечены осложнения 3 степени, но ни у одного не было 4 или 5 степени токсичности. Более продолжительный период наблюдения показал, что пациенты, рандомизированные на аблативную терапию, имели явные преимущества в общей выживаемости: 41 против 17 месяцев (p=0,017) [10]. Более того, выживаемость после изначального прогрессирования также была выше, если больные получали локальное лечение в момент прогрессирования.
Еще более важное исследование – SABR-COMET, рандомизированное исследование 2 фазы, – поставило своей основной целью определить преимущества в ОВ у больных с метастатическим раком любых локализаций при условии контроля над первичной опухолью и при наличии не более 5 метастазов. Все больные были пролечены локально только методом стереотаксической ЛТ, по протоколу, подразумевающему агрессивные дозы и режимы фракционирования. Между 2012 и 2016 годами 99 больных из Канады, Шотландии, Нидерландов и Австралии были включены в это исследование, у большинства пациентов было не более 3 очагов.
Результаты, опубликованные в Журнале клинической онкологии в 2020 году, показали практически 2-кратную разницу в медиане ОВ, статистически значимую [11]. Хочу обратить ваше внимание на несколько ключевых моментов этого исследования. Во-первых, достаточно маленькая разница в медиане выживаемости без прогрессирования – 6 месяцев – при намного более существенном выигрыше в медиане ОВ говорит о том, что лечение пациентов в этом исследовании ПОСЛЕ прогрессирования болезни играло большую роль в достижении улучшения в показателях ОВ. Известно, что применение системного лечения не отличалось в двух группах исследования. Протокол разрешал – и даже рекомендовал – пациентам в группе стереотаксической ЛТ пройти дополнительные курсы SBRT (назовем это сальважной стереотаксической ЛТ) в случае олигопрогрессирования болезни. Таким образом, именно дополнительные курсы облучения, скорее всего, и повлияли на 2-кратную разницу в ОВ в этом исследовании.
Сальважная SBRT понадобилась значительному числу пациентов в исследовании. Среди пациентов, чья выживаемость перевалила через 5-летнюю отметку, 30% получили дополнительные курсы ЛТ. Ну и, наконец, не было замечено серьезной разницы между друмя группами по времени до развития новых метастатических очагов. Это говорит о том, что новые очаги уже присутствовали до рандомизации и начала лечения, только были микроскопическими и не были изначально выявлены. В течение нескольких месяцев после рандомизации пациентов эти очаги выросли – с одинаковой скоростью в обеих группах – и стали уже макроскопическими. Таким образом, важный вывод по использованию SABR при лечении олигометастатической болезни – нужно понимать и ожидать, что у многих пациентов невидимые на момент диагностики очаги увеличатся в размерах со временем и станут видимыми. Если эти очаги можно пролечить сальважной SBRT – аккуратно и грамотно, без серьезной токсичности – то такой подход значительно увеличивает продолжительность жизни пациентам с изначально олигометастатической болезнью.
Еще раз подчеркну – SBRT должна проводиться грамотно и аккуратно, поскольку может потенциально привести к серьезным последствиям. Так, в исследовании SABR-COMET 3 больных в группе SBRT умерли по причинам, связанным с проведенным лечением.
Группа INDIGO уже с 2016 года занимается проведением мастер-классов по оконтуриванию и планированию ЛТ в России под эгидой RUSSCO. В апреле 2017 года мы провели мастер-класс по SBRT печени, a в прошлом июне – мастер-класс по SBRT легкого. Эти два органа, пожалуй, самые сложные с точки зрения стереотаксиса, и я рекомендую российским радиотерапевтам ознакомиться с материалами этих мастер-классов. Вероятно, настало время посвятить очередной мастер-класс лечению ОМБ, чтобы консолидировать всю клиническую информацию. Еще раз напомню, что 3 из 66 пациентов в исследовании SABR-COMET имели токсичность 5 степени, поэтому радиотерапевтам необходимы знания и опыт проведения SBRТ, чтобы эта методика помогала, а не вредила нашим пациентам.
Еще до совсем недавнего времени SBRТ опережала хирургию по олимпийской системе, с двумя позитивными рандомизированными исследованиями против одного негативного. На ежегодном конгрессе ASCO в начале июня были представлены результаты рандомизированного исследования NRG-BR002 [12], в котором 60 пациентов с олигометастатическим раком молочной железы (мРМЖ, до 4 метастатических очагов с пролеченной первичной опухолью) были рандомизированы на системную терапию с добавлением аблативной терапии на все очаги (93% получили SBRN) , а другие 63 – только на системное лечение. Добавление аблативной терапии не увеличило безпрогрессивную и общую выживаемости. Это исследование напоминает нам, что не все раковые заболевания можно лечить одним способом, и в ближайшем будущем нужно будет методично и тщательно исследовать, каким пациентам, с какими подгруппами и подтипами различных опухолей будет правильно добавлять SBRT к системному лечению. На данный момент у пациенток с мРМЖ такой подход не поддерживается доказательной медициной.
Итак, можем ли мы сказать однозначно, что эра хирургии закончилась, и теперь пациентов с олигометастатической болезнью – кроме мРМЖ – нужно лечить только SBRT? Для такого вывода нам потребуется крупное рандомизированное исследование 3 фазы, в котором пациентов рандомизируют на хирургию и SBRT. Такого исследования не было, нет и скорее всего никогда не будет, поэтому однозначного вывода мы сделать не сможем. Но давайте посмотрим на 4 небольших ретроспективных исследования из разных стран (табл.1), которые сравнили результаты у больных с метастатическими очагами в легких, пролеченных SBRТ и хирургически.
| Исследование | Метод лечения | N | Общая выживаемость | P-value | Локальный контроль | P-value | Серьезные осложнения | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Widder et al. (Netherlands) [13] | SBRT | 42 | 5 лет: 49% | 0,43 | 4yr: 85% | 0,93 | ||
| ЛМЭ | 68 | 5 лет: 41% | 4yr: 83% | |||||
| Filippi et al. (Italy) [14] | SBRT | 28 | 2 года: 77% | 0,13 | ||||
| ЛМЭ | 142 | 2 года: 82% | ||||||
| Lee et al. (South Korea) [15] | SBRT | 21 | 2 года: 68,2% | 0,53 | 2yr: 75,2% | 0,16 | ||
| ЛМЭ | 30 | 2 года: 81,8% | 2yr: 91,5% | |||||
| Yu et al. (China) [16] | SBRT | 33 | 4 года: 33,3% | 0,94 | 10,30% | 0,02 | ||
| ЛМЭ | 40 | 4 года: 32,5% | 34,80% |
SBRT – стереотаксическая ЛТ, ЛМЭ – легочная метастазэктомия.
Голландское и южнокорейское исследования включали пациентов с разными нозологиями, тогда как итальянское исследование проанализировало только пациентов с колоректальным первичным раком. Обратите внимание, что и локальный контроль, и отдаленные показатели ОВ в целом схожи между пациентами, пролеченными двумя методиками. Однозначного выигрыша у хирургии нет, и это при том, что хирургия во всех четырех центрах в этих исследованиях предлагалась пациентам как наилучший вариант лечения, а SBRT – либо тем, кого хирурги не брали на операцию, либо тем, кто отказывался от хирургии. То есть во всех этих 4 ретроспективных исследованиях при равных онкологических результатах двух методик лечения мы бы ожидали увидеть лучшие показатели ОВ в группе более молодых и здоровых пациентов, которым врачи в клиниках прежде всего предлагали операцию.
А вот серьезные побочные эффекты лечения были выше в хирургической группе китайского исследования – 35% против 10%, и эта разница была статистически значимая, в пользу SBRT. Более того, мы уже говорили о том, что по результатам, опубликованным Memorial Sloan Kettering центром в Нью-Йорке, хирургия стала стандартом лечения пациентов с метастазами остеосаркомы в легкие. Так вот, четвертое ретроспективное исследование из Китая в нашей таблице анализирует именно пациентов с остеосаркомами в легких, демонстрируя равную и достаточно хорошую 4-летнюю ОВ. Да, исследование маленькое – всего 73 пациента, да ретроспективное, да, ничего само по себе не доказывает. Но и ранняя публикация из Memorial Sloan Kettering, напомню, была основана на ретроспективном анализе 29 прооперированных пациентов. Полагаю, что хирургия теперь для таких пациентов больше не является золотым или единственным стандартом, у пациентов однозначно есть не просто выбор, но и право делать выбор в пользу SBRT.
И последний момент в пользу SBRT – это потенциальное взаимодействие ЛТ и иммунотерапии. Совокупный анализ двух рандомизированных исследований, опубликованный в прошлом году, по добавлению аблативной ЛТ к пембролизумабу у пациентов с мНМРЛ был основан на 148 пациентах с медианой наблюдения в 33 месяца [17]. Совокупный анализ показал значительную разницу в достижении абскопального эффекта – то есть уменьшения очага ВНЕ зоны облучения (20% против 42%), а также значительную разницу в медиане беспрогрессивной выживаемости (4,5 месяца против 9 месяцев), и самое важное для пациентов и онкологов – это разница в медиане общей выживаемости (9 месяцев против 19 месяцев, HR 0,67, p=0,0004). Эти цифры поддерживают гипотезу, что лучевая терапия взаимодействует с иммунотерапией, вероятно, вследствие разрушения опухолевых клеток, когда ЛТ обнажает опухолевые антигены антиген-распознающим клеткам, активирует или потенциирует противоопухолевый иммунный ответ, ведущий к дальнейшему уменьшению опухолевой массы. Все больше пациентов со злокачественными опухолями получают иммунотерапию, поэтому при наличии олигометастазов, вероятно, стоит прежде всего рассмотреть именно SBRT, а не хирургию, поскольку опубликованных данных о взаимодействии хирургии и иммунотерапии – нет.
Итак, перед вами пациент с олигометастатической болезнью. Какую методику локального контроля олигометастатических очагов лучше выбрать? Рандомизированного исследования, сравнивающего две методики, – нет и не будет. Существует масса ретроспективных наблюдений, которые обозначают гипотезу, что добавление либо хирургии, либо SBRT к системному лечению или наблюдению улучшает онкологические показатели. Но верить таким ретроспективным исследованиям нельзя, их результаты ничего не доказывают. Рандомизированных исследований мало. Мы уже увидели, что единственное рандомизированное исследование по добавлению хирургии – PulMiCC – оказалось негативным. 2 рандомизированных исследования по добавлению SBRT показали улучшения в ОВ пациентов. Представленное недавно на конгрессе ASCO исследование по добавлению SBRT пациенткам с олигометастатическим мРМЖ оказалось негативным. Кроме этих результатов у SBRT есть еще несколько преимуществ: можно облучить все мишени сразу, одновременно, даже если они в разных органах, что упрощает задачу. SBRT – процедура, проводимая в клинике амбулаторно, без надобности пациенту оставаться в госпитале на ночь. Каждая фракция на каждый очаг обычно занимает 20-30 минут, всего пациенты получают от 3 до 5 фракций, то есть это всего неделя, когда пациент проводит всего пару часов в день в онкологической клинике и идет домой к своим близким. Чаще всего мы назначаем SBRT, когда у пациентов запланирован отдых от системного лечения, и таким образом им не приходится прерывать или отменять свое системное лечение. SBRT может потенциировать эффект иммунотерапии, хотя исследования в этой области еще только начинаются и еще рано обещать пациентам достижение абскопального эффекта и однозначное улучшение в онкологических показателях. Пожалуй, единственный плюс операции – это возможность получить дополнительный материал для гистологического или молекулярного анализа. Если эта информация поможет скорректировать системное лечение – то, конечно, нужно рассмотреть в такой ситуации хирургический метод.
Итак, когда уже мы сможем отказаться от хирургии в лечении пациентов с олигометастатической болезнью? Если мы считаем, что у пациента действительно олигометастатическая болезнь по результатам современных и качественных диагностических исследований, если гистологический или молекулярный анализ очагов не требуется, если пациенту рекомендуется локальное лечение на все очаги и – что крайне важно – если мы уверены в своих возможностях провести грамотную SBRT на все очаги, то мы можем отказаться от хирургии в пользу SBRT прямо сейчас.
Учитывая тот факт, что рак легкого относят к высокоагрессивным злокачественным опухолям, характеризующимся ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, и основные исследования, посвященные роли локального воздействия (операции или лучевой терапии) на олигометастазы, преимущественно касались больных раком легкого, позвольте оценить эффективность этих двух локальных методов именно на примере олигометастатического рака легкого.
Итак, основным методом лечения локализованных форм немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является хирургический в сочетании с химио- или химиолучевой терапией. При выявлении отдаленных метастазов рака легкого до недавнего времени использовали только лекарственную противоопухолевую терапию. Однако накопление опыта лечения больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами позволило S. Hellman и R. Weichelbaum в 1995 году сформулировать концепцию олигометастатической болезни, под которой понимают выявление от 1 до 3 (иногда до 5) отдаленных метастазов в одном органе синхронно или метахронно [1]. При этом частота солитарных метастазов у больных НМРЛ не превышает 7,0% [2]. Согласно последней классификации TNM (2017 г.), среди больных с отдаленными метастазами выделяют подгруппу с внутриторакальными метастазами M1a (плевра, противоположное легкое) и экстраторакальными метастазами – M1b (головной мозг, надпочечник, брыжейка кишки, грудная стенка и т.д.). Внедрение в клиническую практику ПЭТ/КТ позволило более точно диагностировать олигометастазы у больных раком легкого и планировать тот или иной метод лечения. В настоящее время при выявлении олигометастазов возможно использовать лучевую терапию, хирургию, химио-, таргетную и иммунотерапию [3]. Когда и почему более целесообразно рассматривать хирургический метод в лечении больных с отдаленными олигометастазами НМРЛ?
Прежде всего эта опция может быть применена у больных с метастазом в противоположное легкое, при случайно выявленной диссеминации по плевре, солитарном метастазе в головной мозг, надпочечник, грудную стенку, брыжейку кишки и т.д., и при анализе эффективности хирургического метода имеет смысл рассматривать больных, у которых была удалена первичная опухоль (т.е. выполнена операция на легком) и удален отдаленный метастаз. Наиболее перспективной является группа больных с солитарным метастазом НМРЛ в головной мозг. Проведенные исследования показали высокую эффективность хирургического метода в лечении данной категории больных: 5-летняя выживаемость после удаления солитарного метастаза из головного мозга с последующей операцией на первичном очаге в виде лобэктомии составляет 18-25% [4-6]. По нашим данным, 5 лет после удаления солитарного метастаза из головного мозга пережили 20,6% (медиана составила 23,0 мес.) [7]. Клиническая ситуация у больных раком легкого с метастазом в головной мозг может развиваться драматически. Часто больные обращаются по экстренным показаниям к неврологу в связи с появлением общемозговой или очаговой неврологической симптоматики. При скрининговом обследовании помимо образования в головном мозге нередко по КТ органов грудной клетки в легком выявляют периферическое образование. В этой ситуации в случае солитарного поражения головного мозга целесообразно выполнить операцию по удалению метастаза из головного мозга, что позволяет устранить жизнеугрожающие явления компрессии тканей головного мозга и верифицировать диагноз с возможностью проведения иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования. После реабилитации больного проводят уточняющую диагностику, направленную на определение статуса T и N. Чрезвычайно важным является определение статуса лимфатических узлов средостения (N2) путем биопсии через стенку пищевода или трахеи, а при необходимости и медиастиноскопии. При выявлении метастазов в лимфатических узлах средостения операция на легком нецелесообразна из-за крайне неблагоприятного прогноза [4,6,8]. По нашим данным, в группе больных с солитарным метастазом в головной мозг и N2+ ни один больной не пережил 16 мес. после операции [7]. В этой ситуации предпочтение следует отдавать лекарственной терапии. Неоспоримым преимуществом вышеуказанной тактики является надежный локальный контроль как над метастатическим, так и над первичным очагом и получение достаточного материала для полноценного морфологического исследования, что крайне важно для выбора варианта лекарственного лечения в случае изменения плана лечения и отказа от операции на легком. Вторая, важная в практическом отношении ситуация касается больных с ограниченной диссеминацией по плевре. Иногда при торакоскопии или торакотомии у больных периферически раком легкого выявляют ограниченную диссеминацию по париетальной плевре. У хирурга возникает естественный вопрос: есть ли смысл выполнить циторедуктивную операцию в объеме лобэктомии и плеврэктомии или же ограничиться биопсией плевры? Ряд авторов показывают преимущество циторедуктивной хирургии по сравнению с биопсией в виде увеличения продолжительности жизни данной категории больных [6, 9]. Наши данные также подтверждают, что выполнение лобэктомии с плеврэктомией позволяет добиться 5-летней выживаемости у 12,0% больных (медиана – 13 мес.) [7].
Метастатическое поражение надпочечника у больных НМРЛ является неблагоприятным фактором прогноза [10]. По нашим данным, ни один больной после адреналэктомии не пережил 24 месяцев.
Совсем иная ситуация при выявлении метастаза в противоположное легкое. По данным большинства авторов, 5-летняя выживаемость после удаления метастаза из противоположного легкого превышает 30,0% [4, 6, 8]. В нашем исследовании 5-летняя выживаемость составила 18,0% [7].
Значительно реже в клинической практике встречаются больные с изолированным метастазом рака легкого в грудную стенку, брыжейку кишки, мягкие ткани бедра, что делает хирургическое лечение безальтернативным. Так, нам пришлось оперировать больного с метастазом НМРЛ в брыжейку сигмовидной кишки. Течение заболевания осложнилось кишечным кровотечением, что потребовало выполнения экстренной операции. Больной прожил после операции 3,5 года и умер от прогрессирования заболевания в виде множественных метастазов в головной мозг.
Значимыми факторами неблагоприятного прогноза при хирургическом лечении больных с олигометастазами НМРЛ независимо от их локализации являются поражение средостенных лимфатических узлов (N2+) и синхронное выявление метастазов. Выявление на дооперационном этапе метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов ставит под сомнение целесообразность выполнения операции как на первичном очаге, так и по удалению отдаленного метастаза. В этой ситуации предпочтение нужно отдавать консервативным методам лечения. Таким образом, алгоритм предоперационной диагностики у больных с олигометастазами НМРЛ должен включать обязательное стадирование лимфатических узлов средостения (ПЭТ-КТ, транспищеводную/трансбронхиальную биопсию или медиастиноскопию).
Наиболее эффективно хирургическое лечение у больных с солитарным метастазом НМРЛ в головной мозг, противоположное легкое и у группы больных с ограниченной диссеминацией по плевре (медиана продолжительности жизни составила 23, 12 и 11 мес. соответственно). Значительно хуже результаты при метастазе в надпочечник – медиана продолжительности жизни не превышает 9 месяцев [7].
Какие же преимущества хирургического метода перед лучевой терапией?
В первую очередь – это радикальность операции, т.е. возможность обеспечения R0 резекции.
Во-вторых, клиницист получает гистологический материал для проведения иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования с последующей коррекцией терапии. Следовательно, исключается вероятность применения лучевой терапии при отсутствии морфологической верификации олигопрогрессирования.
В-третьих, у больных с наличием образования в противоположном легком всегда существует вероятность самостоятельной злокачественной опухоли другой гистологической структуры, что делает применение хирургического метода абсолютно оправданным при достаточных функциональных резервах больного.
В-четвертых, удаление метастаза из головного мозга быстро приводит к регрессу общемозговой и очаговой симптоматики, устраняя жизнеугрожающее состояние.
В-пятых, оперативное вмешательство позволяет ликвидировать осложнения опухолевого процесса (кровотечение, распад).
К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность хирургии и лучевой терапии в лечении больных НМРЛ с олигометастазами. Вряд ли в ближайшее время можно будет ожидать проведения подобных исследований из-за большой разнородности исследуемых групп и ограничения использования того или иного метода.
Таким образом, агрессивная хирургия у больных с изолированными олигометастазами НМРЛ (головной мозг, противоположное легкое, ограниченная диссеминация по плевре) оправдана при отсутствии метастазов в лимфатических узлах средостения. Адреналэктомия и плеврэктомия при обширной диссеминации не имеет преимуществ перед консервативным лечением. При олигометастазах, в случае противопоказаний к хирургическому лечению может быть использована стереотаксическая лучевая терапия.
Всего проголосовало: 38
Наверное основная проблема в том, что олигометастатическая болезнь это сборная группа из разных нозологий, объединенных лишь по принципу количества метастатических очагов. А подобное объединение всегда чревато негативными результатами исследований. По лекарственном лечению мы видим, что даже в пределах одной нозологии результаты применения препаратов могут быть различны между подгруппами. И ожидать, что при сравнении методов локальной терапии, объединяя рак легкого и рак молочной железы в одну группу, мы получим точный ответ, наверное не приходится. Беда, наверное, в том, что "олигометастатическая болезнь" - сирота в отношении спонсоров исследований, что и заставляет идти на подобное "укрупнение". И поэтому мы не имеем (при многих болезнях) однозначного ответа не только на вопрос - какой метод локального контроля лучше, а даже на вопрос - а дает ли локальный контроль выигрыш в принципе.
Каждый метод имеет показания и противопоказания, и сравнение результатов не всегда корректно.
Какой метод лучше? Отвечу словами своих учителей: «1 - Тот который нужен этому пациенту. 2 – Тот, которым Вы владеете». Однако понятно и желание создать стандарт лечения на основе статистики. С.С. Гирголав как-то заметил, что стандарты нужны, когда некогда думать, или если нечем думать.
Возможности клинической онкологии постоянно расширяются. Так наш опыт применения пункционной чрескожной стереотаксической криоаблации метастатических поражений костей включает лечение 96 пациентов позитивен, но он не претендует на уникальность. Выбираем способ лечения на онкологических консилиумах в спокойной и дискуссионной обстановке по принципу консенсуса - у нас есть возможность применять все известные способы локального и системного лечения. Радуемся за пациента, если хоть кто-то из участников консилиума возьмет на себя локальное лечение. Системное лечение получают все больные. Все, что получают пациенты с олигометастатическими поражениями относим к паллиативному лечению, и главный критерий – качество жизни.
