Новости онкологии Размышления в отрыве от рутины
07.06.2022
Обсуждая вопросы таргетной терапии, мы каждый раз заостряли внимание на том, что «таргетность» – это не вопрос знания мишени для терапии, это возможность предсказать эффект лечения на основании наличия этой мишени. Именно возможность (и необходимость) предварительного проведения теста, позволяющего выделить выигрывающую популяцию, делает терапию истинно прецизионной и высокоэффективной в отобранной популяции больных, «спасая» остальных от неэффективного у них лечения, а бюджет здравоохранения от – необоснованных трат.
Однако до недавнего времени все тесты для назначения таргетной терапии предусматривали лишь определение каких-либо характеристик опухоли (активация сигнального пути, наличие рецепторов, мутаций и т.д.). Но при этом существовала острая необходимость в другой таргетности – подтверждении наличия в организме остаточной опухоли (микрометастазов), являющейся мишенью для назначения адъювантной терапии. Проведение адъювантной терапии всегда было сопряжено с пониманием того, что мы перелечиваем значительную долю больных, которые и так уже излечены хирургически (не имеют микрометастазов), для того, чтобы увеличить шанс на излечение тех, у кого эти микрометастазы есть (и, соответственно, есть точка приложения для проводимой терапии). К сожалению, отличить одних от других мы не могли и поэтому лечили всех. Или почти всех – отказывая в проведении адъювантной терапии пациентам с благоприятным «групповым» прогнозом, т.е. больным, у которых по совокупности клинико-морфологических характеристик подразумевалось, что риск наличия микрометастазов слишком мал, чтобы оправдать назначение адъювантной терапии. Однако групповой прогноз далеко не всегда был точен: мы понимали, что среди пациентов с благоприятным прогнозом все равно есть больные, которые имеют микрометастазы, и для них отказ от проведения адъювантной терапии мог быть фатальным. Ровно так же, как среди больных с неблагоприятным прогнозом, которым эта терапия проводится, немало больных, уже излеченных хирургически, а значит получающих лечение впустую. Так было и при колоректальном раке, где при «неблагоприятной» III стадии проведение адъювантной химиотерапии приводило к увеличению выживаемости, а при «благоприятной» II – нет. Однако клиническая практика показывала, что далеко не все больные II стадией заболевания излечиваются хирургически, рецидивы нередки, а значит у многих из них точка приложения для адъювантной терапии все же есть. В связи с этим части больных со II стадией все равно назначалась адъювантная терапия, но опять же исходя из «группового» прогноза – наличия дополнительных неблагоприятных прогностических факторов. Однако, возможно, скоро рутинная практика изменится, т.к. появились данные о способности циркулирующей опухолевой ДНК стать тем самым таргентным маркером, отвечающим на вопрос – есть ли в организме больного точка приложения для терапии, позволяющая надеяться на выигрыш от проводимого лечения, или от него лучше отказаться, т.к. пациент и так уже излечен.
В исследовании DYNAMIC, представленном на ASCO 2022 [1] и параллельно опубликованном в NEJM [2], 455 пациентов с радикально прооперированным раком толстой кишки II стадии были рандомизированы в соотношении 2:1 на проведение адъювантной терапии в соответствии с результатами определения циркулирующей опухолевой ДНК или на терапию в соответствии с имеющимися стандартными клиническими рекомендациями, основанными на «групповом прогнозе» (стадия Т, количество исследованных лимфатических узлов, наличие перфорации кишки и т.д.). В экспериментальной группе поводом для назначения адъювантной терапии (оксалиплатин-содержащая схема или монотерапия фторпиримидинами) являлось наличие циркулирующей опухолевой ДНК в образцах крови, полученных через 4 или 7 недель после хирургического лечения. В случае, если циркулирующая опухолевая ДНК не выявлялась, пациент оставлялся под динамическим наблюдением без проведения химиотерапии.
По результатам исследования оказалось, что значимо меньше больных в экспериментальной группе потребовали проведения химиотерапии: 15,3% против 27,9% в контрольной группе, где решение о проведении терапии принималось на основании «группового» прогноза. При этом двухлетняя безрецидивная выживаемость (БРВ) между группами статистически значимо не различалась (критерии non-inferiority были соблюдены), составив 93,5% в экспериментальной группе против 92,4% в контрольной. Среди больных экспериментальной группы, не имевших циркулирующей опухолевой ДНК в крови и, соответственно, не получивших адъювантной терапии, трехлетняя БРВ составила 92,5%, при наличии циркулирующей опухолевой ДНК и проведении адъювантной терапии – 86,4%. БРВ среди пациентов контрольной группы, которые были отнесены к низкому риску рецидива и не получили адъювантной терапии, БРВ составила 96,7%.
Таким образом, определение циркулирующей опухолевой ДНК, возможно, наконец станет инструментом, позволяющим действительно индивидуализировать адъювантное лечение, назначая его лишь пациентам, имеющим для него мишень – остаточные опухолевые клетки.
Источники:
