Новости онкологии Размышления в отрыве от рутины
02.03.2022
Признаемся, мы достаточно активно отслеживаем новостную ленту онкологических событий, и порталы Medscape, AscoPost, MedPage, ClinicalCareOptions, Rosoncoweb и т.д. каждый день подбрасывают нам 10-15-20 сообщений, содержащих несколько десятков новостей, касающихся нашей специальности. Иногда они действительно содержат результаты знаковых исследований или очень интересные комментарии экспертов, однако в значительной части содержат информацию, которую можно охарактеризовать как «много шума из ничего». Но периодически приходят сообщения, которые можно было бы охарактеризовать диаметрально противоположно – как «много пользы из ничего», когда какая-то простая, легко воспроизводимая и безвредная методика оказывается вдруг крайне эффективной. Ну, или, как минимум, делает явную «заявку на успех». Например, метод отслеживания симптомов заболевания и признаков токсичности в реальном времени, показавший прибавку в общей выживаемости, сопоставимую с самыми эффективными лекарствами.
Но вот что интересно: когда польза (или потенциальная польза) проистекает действительно из очень простого, дешевого метода, а не от дорогостоящего препарата, она всегда проходит незамеченной в нашем новостном пространстве. А если она не замечена в нем, то неизвестна и не принята сообществом на вооружение. Получается, что вроде бы есть простой метод, который только возьми и адаптируй, и будет «счастье», т.е. много пользы реально из ничего – а в ответ «ничего», никакой реакции. Новость, о которой мы хотим рассказать, относится как раз к такой категории. Честно, мы трижды проверили нашу новостную ленту в надежде, что кто-то уже посвятил ей хотя бы несколько слов. Увы. А новость стоит того. Вообще никаких усилий – и, возможно, выигрыш, сопоставимый с внедрением одного или двух современных препаратов. При этом, как нам кажется, прислушаться к этим данным должны не только практикующие онкологи (для которых реализация вряд ли будет представлять большую проблему), но и представители одной из отечественных фармацевтических компаний, выведшей на рынок свой эффективный препарат из класса ингибиторов контрольных точек иммунитета (ИКТИ). Возможно, простая модификация идущих и планируемых протоколов, обговаривающая время начала и окончания инфузии препарата, позволит им добиться (без всяких дополнительных затрат) более высоких результатов его использования.
Итак, 12 ноября в Lancet Oncology (между прочим) была опубликована статья, посвященная лечению 299 больных с метастатической меланомой, показавшая значимое влияние на общую выживаемость (барабанная дробь!) времени дня (утреннее или дневное против вечернего), когда проводилась инфузия ИКТИ [1].
В исследование включались пациенты, которые получили 4 или более инфузий ИКТИ (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб или комбинацию) между 2012 и 2020 годами. В результате при медиане наблюдения 27 месяцев было показано, что каждые дополнительные 20% инфузируемого объема ИКТИ, полученные после 16:30 часов дня, приводили к 31% увеличению относительного риска смерти (HR 1,31; 95% ДИ 1,00-1,71; p=0,046). Проведение мультивариантного анализа, как и анализа с подбором пары (по возрасту, общему состоянию, уровню ЛДГ, использованию кортикостероидов и необходимости лучевой терапии на головной мозг), подтвердили, что инфузия в вечерние часы является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. В анализе с подбором пары медиана выживаемости составила 4,8 года для больных, получивших «вечернюю» инфузию ИКТИ (более 20% после 16:30), и не была достигнута в группе, у которой более 80% дозы было введено до 16:30 (р=0,038). Дополнительной весомости полученным данным придают кривые выживаемости на всю группу (В) и в анализе с подбором пары (А). Очевидно, что подобным кривым могут позавидовать многие исследования лекарственных препаратов, в том числе и ИКТИ при некоторых других заболеваниях.
Несмотря на то, что на первый взгляд полученные результаты могут вызвать улыбку (кто-то скажет, что можно было бы еще посмотреть, а не зависел ли эффект от дня недели, фазы луны или 13 числа месяца), подобный анализ, как и магическое время 4:30 после полудня, имеют теоретическое обоснование. Так, например, выбор 16:30 в качестве водораздела основывается на ранее проведенных исследованиях в области вакцин, показавших, что эффективность иммунного ответа была выше при введении вакцины до этого времени. Есть и теоретические данные о том, что наша иммунная система подвержена значимым циркадным (временны́м) колебаниям, влияющим на ее активность.
Безусловно, идеальным было бы проведение рандомизированного исследования (которое авторы планируют), т.к. можно предположить, например, что более позднюю инфузию все же получали пациенты с худшим состоянием, допустим, которым требовался больший объем обследований перед ее проведением или которые позже «доходили» до клиники, где проводится инфузия. Или что наблюдаемые различия попросту обусловлены «игрой случая». Но необходимые действия столь просты – нужно лишь переместить всех больных, получающих инфузию ИКТИ, на первую или раннюю вторую половину дня, а потенциальный выигрыш столь велик (стоит еще раз взглянуть на графики), что нам кажется, это можно адаптировать и до проведения рандомизированных исследований. Во всяком случае, очень хочется надеяться, что результаты этого исследования не постигнет судьба исследований по «хронотерапии» колоректального рака, которые так и не дошли до практики [2,3]. И чтобы этого не случилось, в МКНЦ им. Логинова в ближайшее время все инфузии ИКТИ будут смещены на первую половину дня. В худшем случае – мы потом посмеемся над собой, но в лучшем – будем пожинать плоды простого действия с большими позитивными последствиями.
Источники:
Подскажите контакт Жукова Н.В. для реализации такого проекта по удалённому мониторингу пациентов.
Добрый день, Елена! Обратитесь, пожалуйста, по одному из адресов электронной почты, представленных в разделе "Об обществе. Контакты", и Вам дадут адрес моей электронной почты для связи.
