09.09.2021
В рамках докладов по поводу лечения рака молочной железы на конгрессе ESTRO 2021 красной нитью проходила идея о повышении уровня качества жизни пациентов. Учитывая современные успехи в лечении данной нозологии, пациенты могут рассчитывать на 10-летнюю выживаемость в 70% случаев, что не позволяет игнорировать необходимость снижения частоты побочных явлений применяемых методов лечения. Экспертами единогласно высказывалось мнение о необходимости использования опросников о качестве жизни для самоанкетирования пациентов как в рамках клинических исследований, так и в повседневной клинической практики для индивидуализации лечения.
Отсутствие доказанного влияния лучевой терапии на общую выживаемость обоснованно вызывает вопросы о возможности сокращения показаний к применению данного метода или к применению ультрагипофракционированных режимов лучевой терапии.
В частности, в рамках дискуссии прошло обсуждение о необходимости сокращения количества фракций лучевой терапии до 5 после органосохраняющих операций. Поводом для данного вопроса явились результаты исследования FAST-Forward [1], в котором сравнивалась эффективность применения гипофракционированных режимов облучения длительностью в 3 или 1 неделю. На основании исследования клинических случаев 4096 рандомизированных пациентов не было получено достоверной разницы в показателях безрецидивной выживаемости между группами, равно как и по показателям переносимости лечения. Отдельным веским аргументом за переход на однонедельный режим облучения явилась потенциальная выгода для экономики Великобритании в возможности сохранить до 40 млн. фунтов в год при переходе на данный режим. Brigitte Offersen, высказывавшая мнение против данного подхода, аргументировала это тем, что на основании одного многоцентрового рандомизированного исследования не должны меняться рекомендации по лечению онкологического заболевания. У экспертов также были разные мнения насчет радиобиологического эффекта ультрагипофракционирования. Суммируя дискуссию совместно с экспертами и результаты голосования, большинство пришло к выводу, что переход на ультрагипофракционирование – это будущее в радиотерапии, а результаты исследования FAST-Forward являются первой ступенью на этом пути.
Отдельно была обсуждена тема индивидуализации подхода к подмышечным лимфатическим узлам после системной терапии. Учитывая возросшую (по данным научной литературы) частоту полных морфологических ответов (ypN0) до 70%, возникла необходимость обдумать деэскалацию подходов воздействия на подмышечные лимфатические узлы, а именно оценить возможность отказа от лимфодиссекции и проведения лучевой терапии на данную область. На основании трех рандомизированных исследований Anna Kirby из Royal Marsden Hospital приходит к выводу, что при соблюдении адекватных методов диагностики вовлеченности лимфатических узлов (при исследовании 2-3 сторожевых лимфатических узлов) и отсутствии данных о первоначальном вовлечении (cN0) тактика отказа от подмышечной лимфодиссекции выглядит рациональной. На основании данных исследования RAPCHEM [2] голландские авторы предполагают сохранение низкого уровня риска местного рецидива при отказе от выполнения лучевой терапии на область подмышечных лимфатических узлов у пациенток после неоадъювантной ПХТ и операции на основании ypN статуса. В исследование было включено 848 пациенток с изначальной клинической стадией cT1-2N1M0, распределенных на 3 группы: низкого риска (ypN0), промежуточного риска (ypN1) и высокого риска (ypN2). Рецидивы возникли у 5,1% больных, при этом в группах низкого и промежуточного риска изменение объемов облучения в большую или меньшую стороны от протокола не приводило к изменению риска рецидивов. Только в группе высокого риска сокращение объемов облучения ассоциировано с более высоким риском рецидива. Тем не менее, сообщение завершается выводом о необходимости проведения рандомизированных исследований и ожидания результатов заявленных научных изысканий (NSABP B-51 [3], ANTEC study).
Развивая тему сокращения сроков лечения, в одном из сообщений были доложены 5-летние результаты британского исследования IMPORT HIGH [4], заключавшегося в сравнении эффективности и безопасности проведения последовательного и двух вариантов симультантных интегрированных бустов (40 Гр + 16 Гр и 40,05 Гр с симультанными бустами до 48 и 53 Гр соответственно). Оценены результаты лечения 2617 пациенток с высоким риском рецидива после органосохраняющих операций (pT1-3N0-3aM0) за средний период наблюдения 74 месяца. Авторам удалось подтвердить нон-инфериорити гипотезу, согласно которой проведение симультантного интегрированного буста не увеличивает частоту нежелательных явлений по сравнению с проведением последовательного буста. Учитывая отсутствие достоверной разницы в показателях частоты местных рецидивов, исследователи пришли к выводу, что использование симультантного интегрированного буста является безопасной и эффективной альтернативой последовательному, а дальнейшее повышение дозы интегрированного буста является нецелесообразным.
Косметический эффект после комплексного лечения – это немаловажный фактор качества жизни пациенток. Исторически проведение лучевого лечения после реконструктивных операций было ассоциировано с неудовлетворительными косметическими результатами (дополнительные пластические хирургические вмешательства требовались до 50% пациенток для достижения приемлемого косметического эффекта), что и по сей день приводит к негативному отношению к сочетанию реконструктивных этапов хирургических вмешательств с лучевой терапией.
Однако в связи с развитием как хирургических методик реконструктивных этапов операций, так и методологии проведения лучевой терапии данная парадигма значительно изменилась. По словам экспертов, основная задача лучевого терапевта, преследующего цель сохранить приемлемые косметические результаты лечения с адекватно проведенной адъювантной лучевой терапией, – всесторонняя оценка клинического случая перед началом лечения: необходимо проводить оценку риска осложнений лучевой терапии после реконструктивных этапов хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы перед операцией и модернизировать возможные риски (к примеру, исключить курение пациентов, достоверно вызывающее снижение косметических результатов лечения). Рассматривая вопрос очередности проведения лучевой терапии и реконструктивных этапов, Orit Kaidar-Person из Израиля на основании данных многих исследований, в частности, Momoh и соавт. [5], делает вывод о том, что частота осложнений идентична при применении любой из последовательностей.
Немаловажной темой, затронутой на конгрессе, была возможность отказа от гормонотерапии у пациентов старшего возраста и/или с выраженными сопутствующими заболеваниями. Учитывая высокий риск побочных явлений гормонотерапии у упомянутой группы больных, в рамках доклада Elzbieta Nowicka из польского института Марии Склодовской-Кюри рассматривался потенциальный отказ от данного метода лечения. На основании результатов исследования BASO II trial [6] было установлено, что снижение риска местного рецидива после хирургического лечения достигало 0,37 (ДИ 0,22-0,61; p<0,001) в группе пациенток, которым проводилась лучевая терапия, и 0,33 (ДИ 0,15-0,7; p<0,004) в группе пациенток, получавших гормонотерапию в монорежиме. На основании актуариального анализа ежегодный риск развития местного рецидива после хирургического лечения составлял 1,9% против 0,7% при применении радиотерапии и 0,8% при использовании адъювантной гормонотерапии тамоксифеном. Учитывая равнозначные низкие показатели риска при применении отдельно радиотерапии и гормонотерапии, докладчик приходит к выводу, что отказ от гормонотерапии у ограниченной группы пациенток будет более выгодным клиническим решением, учитывая потенциальные побочные действия от применения тамоксифена. Данный подход косвенно подтвердился в исследовании Matthew C Ward и соавт. [7], в рамках которого было проведено микромоделирование рисков прогрессирования заболевания у пациенток старше 70 лет с низким риском заболевания, которым (в рамках модели) проводили адъювантную терапию ингибиторами ароматазы или лучевую терапию. Не выявив достоверной разницы в показателях общей и безрецидивной выживаемости, авторы работы делают аналогичный докладчику вывод: у популяции женщин старшего возраста отказ от гормонотерапии не компрометирует онкологические результаты лечения.
Таким образом, обобщая доклады конгресса, можно отметить тренд на сокращение объемов комплексного лечения и отдельных его этапов. Несмотря на отсутствие метаанализов, многие учреждения уже применяют данный подход в ежедневной практике, и, судя по всему, изменение клинических рекомендаций – это лишь дело времени, а именно публикации результатов проводимых в настоящее время рандомизированных исследований.
Ссылки:
