01.09.2021
Подход ТНТ (тотальная неоадъювантная терапия) в лечении местнораспространенного рака прямой кишки привлекает все больший интерес онкологов мира. Максимальная интенсификация лечения на предоперационном этапе, включающая не только химиолучевое лечение, но и интенсивные режимы химиотерапии (как правило, FOLFOX), возможно, позволит увеличить процент полных патоморфологических регрессий и улучшить отдаленные результаты лечения пациентов, прежде всего, снизив риск локорегиональных рецидивов. Вероятно, именно подобный подход может стать надежной основой для стратегии Watch&Wait, если интенсивное неоадъювантное лечение приведет к развитию полного клинического ответа. Однако проблема отдаленного метастазирования по-прежнему остается насущной.
Исследователи из нескольких американских центров предложили свой вариант интенсификации ТНТ, добавив пембролизумаб на этапе химиолучевого лечения после уже проведенной химиотерапии по схеме FOLFOX. В рандомизированное проспективное исследование 2 фазы NRG-GI002 [1] было включено 185 больных с местнораспространенным нижнеампуллярным раком прямой кишки II/III стадии (cT3-4 ≤5 см от анального края, любая N), с массивным первичным процессом (cT4 или опухоль в пределах 3 мм от мезоректальной фасции) и высоким риском метастазирования (cN2), а также те, кто не являлся кандидатом для сфинктерсохраняющей операции. Все пациенты были стратифицированы в соответствии с размерами первичной опухоли и статусом лимфоузлов.
Рандомизация (1:1) состоялась в группу неоадъювантной ХТ по схеме FOLFOX в течение 4 месяцев с последующей химиолучевой терапией (50,4 Гр лучевой терапии на фоне капецитабина) с добавлением пембролизумаба внутривенно в дозе 200 мг каждые 3 недели до 6 введений (90 пациентов) либо без него (95 пациентов в группе).
Первичной конечной точкой исследования являлся NAR (Neoadjuvant Rectal score) – суррогатный композитный показатель, разработанный рядом онкологических сообществ (NSABP, RTOG и NRG) для клинических исследований, позволяющий прогнозировать общую выживаемость даже более точно, чем полный патоморфологический ответ. Он вычисляется по формуле, включающей данные по первичной опухоли (клинические и патоморфологические) и ypN. В исследовании NSABP R-04 индекс NAR был классифицирован как низкий (при NAR<8), промежуточный (NAR=8-16) и высокий (NAR>16), при этом более низкий показатель ассоциирован с лучшей общей выживаемостью [2].
Оценить NAR оказалось возможным у 137 пациентов из обеих групп. На первый взгляд, добавление пембролизумаба привело к некоторому улучшению непосредственных показателей лечения, однако ни по одному из них не удалось достичь статистической достоверности: средний NAR индекс был 11,53 в группе пембролизумаба (95% CI 8,54-14,51) против 14,08 в контрольной группе (95% CI 10,74-17,43) (P =0,26); частота полных патоморфологических регрессий (pCR) составила 31,9% в исследуемой группе против 29,4% в группе контроля (P=0,75). Полный клинический ответ зарегистрирован в равном проценте случаев: 13,9% против 13,6% (P=0,95), а вот процент больных, которым удалось выполнить сфинктеросохраняющую операцию, был ниже в группе пембролизумаба: 59,4% против 71,0% (P=0,15). При этом токсичность 3-4 степени была несколько выше при добавлении иммунотерапии (48,2% против 37,3%).
Несмотря на вполне удовлетворительную толерантность лечения с интенсификацией неоадъювантного этапа путем добавления пембролизумаба, авторы делают вывод, что отсутствие каких-либо преимуществ данного варианта лечения делает продолжение подобного исследования нецелесообразным. Необходимы поиски иных вариантов повышения эффективности тотальной неоадъювантной терапии.
Источники:
