Новости онкологии

30.08.2021

Заменит ли стереотаксическая аблативная лучевая терапия (SABR) брахитерапию в лечении рака простаты?

Митин Тимур Митин Тимур
Университет Здоровья и Науки Орегона,
Отделение радиационной медицины,
Портленд, США


Ответ – да, причем этот вариант будет одобрен многими системами здравоохранения.

Одни изменения в клинических парадигмах требуют проведения крупных рандомизированных исследований, другие продвигаются благодаря цене и удобству. Если какое-то лечение более ценозатратно и/или менее удобно, то необходимо надежное обоснование его клинических преимуществ для продолжения его применения. Брахитерапия была весьма популярным методом лечения больных с локализованным раком простаты, которые не соглашались на радикальную простатэктомию – популярным особенно по той причине, что альтернативный метод в виде традиционно фракционированной дистанционной лучевой терапии требовал не менее 8-9 недель для лечения. Брахитерапия простаты, кроме того, значительно дешевле курса дистанционного облучения, и это также позволяло представить метод оптимальной опцией в рамках систем здравоохранения, стремящихся пролечить большее число больных за меньшие деньги.

За последние 20 лет дистанционная лучевая терапия в лечении рака простаты вышла на лидирующие позиции. В 2012 году Arcangeli et al. впервые поставили перед научным сообществом вопрос «Заменит ли SBRT конвенциональное облучение в терапии больных раком простаты низкого и промежуточного риска?» и начали постепенно и осторожно продвигать метод, осознавая все возможные ограничения новой лечебной модальности [1]. В 2019 году в журнале The Lancet были опубликованы 5-летние результаты исследования 3 фазы HYPO-RT-PC, в котором 1200 больных раком простаты промежуточного (90%) и высокого (10%) риска из 12 центров Швеции и Дании были рандомизированы в группу конвенциональной дистанционной лучевой терапии в дозе 78 Гр за 39 фракций или группу гипофракционированного облучения – 42,7 Гр за 7 фракций через день [2]. Облучению подвергалась только предстательная железа, около 80% больных получали 3D-конформную лучевую терапию. Безрецидивная выживаемость за 5 лет составила 84% в обеих группах, продемонстрировав, таким образом, что короткий ультрагипофракционированный курс не хуже по отдаленным результатам. Ранние побочные эффекты (со стороны ЖКТ и мочеполовых органов) регистрировались чаще в группе 7 фракций ближе к концу курса, тогда как поздняя токсичность оказалась сопоставимой.

Если наше определение SBRT основано больше на физических и радиобиологических аспектах, нежели на произвольной номенклатуре, тогда мы можем сделать вывод, что 7-фракционная SBRT – даже без модуляции интенсивности и ректальных спейсеров – не хуже, чем конвенциональная дистанционная лучевая терапия, но при этом более удобная и экономически выгодная.

Брахитерапия простаты требует тщательного освоения и регулярной практики, чтобы врач мог добиться оптимальных результатов. На протяжении последнего десятилетия отмечено значительное снижение частоты применения брахитерапии, в том числе в академических центрах, призванных обучать новое поколение врачей. В период между 2004 и 2012 годами число центров, практикующих в среднем 1 и более сеансов брахитерапии в неделю, снизилось как среди академических центров (с 6,7% до 1,5%), так и в неакадемических учреждениях (с 4,5% до 2,7%) [3]. Среди резидентов 4 и 5 года по радиационной онкологии в 2018 году 97% чувствовали себя уверенными для проведения SBRT/SRS и лишь 54% – для проведения брахитерапии [4].

Субоптимальное обучение методу приводит не только к недостатку уверенности, но и – что более важно – к неоптимальному проведению процедуры. Исследование CEASAR 2017 года проанализировало 878 планов облучения из 6 национальных регистров и обнаружило, что 73% больных получали дистанционную лучевую терапию, соответствующую параметрам качества, но среди планов брахитерапии лишь 60% имели подобное соответствие [5].

Общая стоимость того или иного метода лечения – это лишь часть финансового уравнения, которое либо поддерживает, либо отвергает жизнеспособность этой терапевтичеcкой модальности. Радиационные онкологи Университета Вирджинии подсчитали, что общая стоимость курса низкодозной брахитерапии составила $2719, а умеренно гипофракционированной брахитерапии (28 фракций с IMRT) – $4173. В то же время возврат суммы за низкодозную брахитерапию составил $3123, а за IMRT – $7862. Более того, радиационному онкологу и всей рабочей группе требуется больше времени для планирования LDR брахитерапии, нежели IMRT [6].

Откровенно говоря, в США клиническая практика, основанная на подсчете RVU (Relative Value Unite – единица относительной стоимости, учитывающая затратность различных аспектов, формирующих в итоге тот или иной лечебный план), не оставила никаких финансовых оснований для того, чтоб предлагать пациентам брахитерапию простаты. Вкупе с неоптимальным обучением методике, отсутствием уверенности врача и меньшим удобством (в сравнении с SBRT) только неопровержимые доказательства клинических преимуществ брахитерапии смогут продлить жизнь этой лечебной опции.

Несмотря на ряд ограничений по своей сути, недавние ретроспективные исследования (см. табл.) не демонстрируют преимуществ брахитерапии над SBRT ни в качестве монотерапии, ни в качестве буста, как в радикальном, так и в сальважном лечении.

Таблица. Данные ретроспективных исследований по сравнению эффективности SBRT и брахитерапии.

Исследование Дизайн N Наблюдение Результаты
Kishan et al., 2015 [7] 2 центра, ретроспективное, радикальная SBRT или высокодозная брахитерапия (HDR) SBRT: 130 больных 40 мес. nPSA<0,5: 76,2%
HDR: 220 больных 49 мес. nPSA<0,5: 75,9%
Gonzalez-Motta and Roach, 2018 [8] Систематический литературный обзор, SBRT буст против HDR буста SBRT буст: 6 исследований 3,5-5,5 лет 5-летняя БРВ: 69-98%
HDR буст: 41 исследований 2,6-10,3 лет 5-летняя БРВ: 41-96%
Hegde et al., 2018 [9] Мультицентрическое, ретроспективное, радикальная SBRT или HDR SBRT: 300 больных 4 года БРВ: 95,3%
HDR: 137 больных БРВ: 98,5%
Mbeutcha et al., 2017 [10] 2 центра, ретроспективное, сальважная SBRT или HDR Сальважная SBRT: 18 больных 14,5 мес. ВБб/хР: 55,6%
Сальважная HDR: 10 больных 22,5 мес. ВБб/хР: 50,0%
Gogineni et al., принято к печати 1 центр, ретроспективное, радикальная SBRT или низкодозная брахитерапия (LDR) SBRT: 118 больных 4,3 года 5-летняя ВБП: 97,6%
LDR: 219 больных 5-летняя ВБП: 98,5%

Частота применения SBRT при раке простаты выросла с 0,1% в 2004 до 3% в 2010 и дo >7% в 2015 году [11]. С появлением результатов исследования HYPO-RT-PC можно ожидать, что она еще увеличится. За тот же период времени в США частота проведения брахитерапии больным раком предстательной железы уменьшилась с 17% в 2002 до 8,2% в 2010 году [12]. Американское общество брахитерапии запустило инициативу «300 за 10» с целью обучения 30 компетентных брахитерапевтов в год в течение следующих 10 лет. Однако эта инициатива сама по себе вряд ли способна изменить судьбу брахитерапии рака простаты в Штатах, только если проспективное рандомизированное клиническое исследование продемонстрирует ее явное преимущество по сравнению с SBRT или финансовая модель возврата средств существенно оживит ее. Те системы здравоохранения, в которых либо сам больной раком простаты платит за лечение из своего кармана, либо клиника заинтересована в более дешевой терапии больных, более низкая стоимость брахитерапии будет поддерживать жизнеспособность метода. В других случаях SBRT однозначно продолжит вытеснять брахитерапию предстательной железы.

Ссылки:

  1. Arcangeli S, Scorsetti M, Alongi F. Will SBRT replace conventional radiotherapy in patients with low-intermediate risk prostate cancer? A review. Critical reviews in oncology/hematology. 2012; 84(1): 101-8.
  2. Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, Thellenberg-Karlsson C, Hoyer M, Lagerlund M, et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet (London, England). 2019; 394(10196): 385-95.
  3. Orio PF, 3rd, Nguyen PL, Buzurovic I, Cail DW, Chen YW. Prostate Brachytherapy Case Volumes by Academic and Nonacademic Practices: Implications for Future Residency Training. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2016; 96(3): 624-8.
  4. Marcrom SR, Kahn JM, Colbert LE, Freese CM, Doke KN, Yang JC, et al. Brachytherapy Training Survey of Radiation Oncology Residents. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2019; 103(3): 557-60.
  5. Lee DJ, Barocas DA, Zhao Z, Huang LC, Koyama T, Resnick MJ, et al. Contemporary prostate cancer radiation therapy in the United States: Patterns of care and compliance with quality measures. Practical radiation oncology. 2018; 8(5): 307-16.
  6. Dutta SW, Bauer-Nilsen K, Sanders JC, Trifiletti DM, Libby B, Lash DH, et al. Time-driven activity-based cost comparison of prostate cancer brachytherapy and intensity-modulated radiation therapy. Brachytherapy. 2018; 17(3): 556-63.
  7. Kishan AU, Wang PC, Upadhyaya SK, Hauswald H, Demanes DJ, Nickols NG, et al. SBRT and HDR brachytherapy produce lower PSA nadirs and different PSA decay patterns than conventionally fractionated IMRT in patients with low- or intermediate-risk prostate cancer. Practical radiation oncology. 2016; 6(4): 268-75.
  8. Gonzalez-Motta A, Roach M. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) versus high dose rate (HDR) brachytherapy (BT) boost for high-risk (HR) prostate cancer. 2018; 36(6_suppl): 12.
  9. Hegde JV, Collins SP, Fuller DB, King CR, Demanes DJ, Wang PC, et al. A Pooled Analysis of Biochemical Failure in Intermediate-risk Prostate Cancer Following Definitive Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) or High-Dose-Rate Brachytherapy (HDR-B) Monotherapy. American journal of clinical oncology. 2018; 41(5): 502-7.
  10. Mbeutcha A, Chauveinc L, Bondiau PY, Chand ME, Durand M, Chevallier D, et al. Salvage prostate re-irradiation using high-dose-rate brachytherapy or focal stereotactic body radiotherapy for local recurrence after definitive radiation therapy. Radiation oncology (London, England). 2017; 12(1): 49.
  11. Mahase SS, D'Angelo D, Kang J, Hu JC, Barbieri CE, Nagar H. Trends in the Use of Stereotactic Body Radiotherapy for Treatment of Prostate Cancer in the United States. JAMA network open. 2020; 3(2): e1920471.
  12. Martin JM, Handorf EA, Kutikov A, Uzzo RG, Bekelman JE, Horwitz EM, et al. The rise and fall of prostate brachytherapy: use of brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer in the National Cancer Data Base. Cancer. 2014; 120(14): 2114-21.

На XXV Российском онкологическом конгрессе состоится
мастер-класс по SBRT рака простаты.
Следите за программой.