Новости онкологии

09.08.2021

По ком звонит колокол: дельта-штамм, вакцинация и онкопациенты

Шейко Андрей Владимирович Шейко Андрей Владимирович
Врач-радиотерапевт, заведующий
радиотерапевтическим отделением №2 ОКОД,
Владимир


Дельта-штамм (В1.617.2) коронавирусной инфекции, впервые зарегистрированный в Индии в декабре 2020 года, уже к середине апреля 2021 года стал наиболее распространенным штаммом SARS-CoV-2 в стране, а к 19 мая 2021 года распространился и на 43 государства на шести континентах. В настоящее время доля дельта-штамма в структуре вариантов коронавируса в мире приближается к отметке 100%, практически полностью вытеснив при этом альфа-штамм (рис. 1, 2) [1].

Процентное соотношение штаммов COVID-19 среди случаев заболевания к концу июля – началу августа 2021 года

Рисунок 1. Процентное соотношение штаммов COVID-19
среди случаев заболевания к концу июля – началу августа 2021 года.

Частота случаев заболеваемости дельта-штаммом COVID-19 с марта по июль 2021 года

Рисунок 2. Частота случаев заболеваемости дельта-штаммом COVID-19
с марта по июль 2021 года.

Дельта-штамм коронавируса обладает мутациями T19R, Δ157-158, L452R, T478K, D614G, P681R и D950N в спайковом белке, что приводит к более интенсивной репликации, высокой вирусной нагрузке и высокой контагиозности возбудителя. Данных об эффективности вакцин против COVID-19, вызванной новым индийским штаммом, до сегодняшнего момента не было.

В конце июля 2021 года в журнале NEJM были опубликованы результаты тест-негативного ретроспективного исследования случай-контроль, посвященного оценке эффективности вакцинации против симптомной коронавирусной инфекции, вызванной дельта- и альфа-штаммами SARS-CoV-2 в период начала циркуляции в популяции дельта-штамма [2]. В британское исследование были включены вакцинированные пациенты старше 16 лет с положительными и отрицательными (для тест-негативного анализа случай-контроль) результатами ПЦР-тестов на COVID-19, полученными не позднее десяти дней с момента манифестации симптомов заболевания в период с октября 2020 по май 2021 года. В зависимости от статуса вакцинации пациенты были разделены на три группы:

  1. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 21 дня и более с момента введения первой дозы вакцины до кануна введения второй дозы;
  2. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 14 дней и более с момента введения второй дозы вакцины;
  3. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 21 дня и более с момента введения первой дозы вакцины, включая любой период после введения второй дозы.

Для определения штамм-принадлежности вируса во всех случаях было выполнено полногеномное секвенирование. Из 38 592 случаев в исследование было отобрано 19 109 вакцинированных пациентов с симптомным течением COVID-19, вызванным альфа- (14 837 случаев) и дельта- (4 272 случая) штаммами. Для оценки вероятности развития симптоматической ПЦР-подтвержденной инфекции COVID-19 среди вакцинированных лиц в сравнении с невакцинированными (группа контроля) был использован логистический регрессионный анализ. Результаты оценки эффективности представлены на рисунке 3.

Эффективность вакцинации против альфа- и дельта-штаммов в зависимости от дозы и типа вакцин

Рисунок 3. Эффективность вакцинации против альфа- и дельта-штаммов
в зависимости от дозы и типа вакцин.

В британском исследовании, как можно заметить, выполнена оценка эффективности двух видов вакцин: BNT162b2 и ChAdOx1 nCoV-19. Но, кроме того, проведен анализ эффективности группы так называемой «any vaccine», куда были отнесены все лица, привитые прочими вакцинами, не относящимися к двум указанным выше. Данная когорта пациентов представляет особый интерес. Эффективность вакцинации в группе «any vaccine» среди инфицированных дельта-штаммом при этом оказалась заметно ниже после введения первой дозы вакцин (30,7%; 95% доверительный интервал [ДИ] 25,2-35,7), нежели у лиц с альфа-штаммом (48,7%; 95% ДИ 45,5-51,7). Однако эта разница в эффективности была почти нивелирована после введения второй дозы: 87,5% (95% ДИ 85,1-89,5) для альфа-штамма и 79,6% (95% ДИ 76,7-82,1) для дельта-штамма.

Таким образом, по результатам проведенного исследования любая из вакцин оказалась эффективной против дельта-штамма SARS-CoV-2, однако максимальный эффект может быть достигнут лишь при условии введения двух доз (79,6% с 95% ДИ 76,7-82,1 в группе «any vaccine»). Результат весьма обнадеживающий и вселяющий определенную долю оптимизма. Естественно, следует помнить, что исследование «случай-контроль» тест-отрицательным методом не лишено определенных недостатков (случаи неверной интерпретации ложноотрицательных тестов, поскольку как заболевшие, так и контрольные участники имеют симптомы, сходные с COVID-19; искажение от общих прогностических факторов вакцинации и риска воздействия инфекции, таких как принадлежность к приоритетной группе по возрасту или роду занятий и т.д.). Однако в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2021 года данный метод остается наиболее эффективным и содержащим наименьшее количество ошибок в оценке эффективности вакцинации против COVID-19 [3].

На этом позитивном фоне все более удручающей выглядит ситуация с темпами вакцинации на территории Российской Федерации (лишь 18% населения полностью привито от SARS-CoV-2 по состоянию на начало августа 2021 года) (рис. 4).

Темпы вакцинации в мире на начало августа 2021 года

Рисунок 4. Темпы вакцинации в мире на начало августа 2021 года.

Необычное и весьма интересное исследование было опубликовано в журнале Nature Medicine в июле 2021 года, посвященное оценке как популярности, так и неприятия вакцинации в странах со средним и низким уровнем дохода [4]. В исследование включены 10 стран Азии, Африки, Южной Америки, а также США и Россия. По результатам опроса 44 260 респондентов в среднем готовность вакцинироваться в исследованных странах составила 80,3% (95% ДИ 74,9-85,6). В России готовность вакцинироваться среди населения составила всего 30,4% (95% ДИ 29,1-31,7). Основными причинами неприятия вакцинации явились боязнь выраженных побочных эффектов, убежденность в отсутствии эффективности вакцинации и приверженность конспирологическим теориям (!) (рис. 5).

Причины отказа от вакцинации в различных странах со средним и низким уровнем дохода

Рисунок 5. Причины отказа от вакцинации в различных странах со средним и низким уровнем дохода [4].

Еще более неоднозначная и тревожная ситуация складывается с вакцинацией онкологических больных, подверженных крайне высокому риску развития тяжелых симптомных форм COVID-19 и летальных исходов, учитывая, что данный контингент пациентов преимущественно представлен более возрастным населением с большим количеством сопутствующих заболеваний, более низким статусом работоспособности и множеством неизмеряемых искажающих факторов [5].

Однако нельзя не признать позитивного эффекта от вышедших в июле 2021 года Временных методических рекомендаций о порядке проведения вакцинации против COVID-19 МЗ РФ, на этот раз весьма убедительно регламентировавших порядок иммунизации онкологических больных [6]. Особое внимание уделено при этом вакцине Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) как наиболее исследованной. Использование вакцины Спутник V без дополнительных ограничений теперь рекомендуется всем онкологическим больным, завершившим противоопухолевое лечение вне зависимости от стадии и формы заболевания, а также больным в процессе циклического лечения без признаков гематологической токсичности и пациентам – кандидатам на хирургическое лечение не позднее 14 дней до даты операции. Рекомендуется рассматривать вакцинацию Спутником V пациентам в процессе противоопухолевого лечения с заранее ожидаемой гематологической токсичностью в период минимального риска ее развития (не позднее двух недель до начала курсов химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевой терапии или в перерывах между курсами или по их окончании). Вакцинации также подлежат онкогематологические пациенты до начала или в процессе лечения с достигнутым уровнем лимфоцитов более 1,0×103 кл/мкл и В-клеток более 50/мкл, а также пациенты, получающие иммунотерапию, без признаков гематологической токсичности. Убедительных данных о возможности и относительной безопасности применения вакцин «ЭпиВакКорона», «КовиВак» и «Спутник Лайт» у онкологических больных пока не представлено.

Неоспоримым остается тот факт, что онкологические пациенты – группа высочайшего приоритета в графике вакцинации. Однако применение вакцин у данной категории больных должно всегда проходить с оглядкой на токсичность лечения, виды и методы химио-, иммуно-, гормоно- или биотерапии, сроки лечения, состояние пациента и прогноз его заболевания.

Итак, британское исследование внесло новый весомый аргумент в неоспоримую пользу вакцинации против COVID-19, вызванную не только уже изученными штаммами SARS-CoV-2, но и бушующим в настоящее время во всех странах мира дельта-штаммом. Весьма ожидаемо, что максимальной эффективности иммунизация против дельта-варианта достигает лишь после введения второй вакцины. Вышедшие в июле 2021 года обновленные Методические рекомендации МЗ наконец-то направили вектор иммунизации и в сторону онкологических больных, вакцинация которых имеет высочайший приоритет. Очевидно, что вакцинация не лишит нас и наших пациентов опасности первичного или повторного заражения коронавирусной инфекцией, но точно избавит от тяжелого симптомного течения и высоких рисков осложнений и летального исхода. Но только лишь полноценный максимальный охват населения иммунизацией сможет пусть и не победить COVID-19, но, по крайней мере, обуздать пандемию.

Источники:

  1. ourworldindata.org.
  2. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med. 2021 Jul 21; NEJMoa2108891. doi: 10.1056/NEJMoa2108891. Epub ahead of print. PMID: 34289274. PMCID: PMC8314739.
  3. Оценка эффективности вакцины против COVID-19: временное руководство ВОЗ от 17.03.2021.
  4. Solís Arce JS, Warren SS, Meriggi NF, et al. COVID-19 Vaccine Acceptance and Hesitancy in Low- and Middle-income Countries. Nat Med. 2021 doi.org/10.1038/s41591-021-01454-y.
  5. Поляков А.А., Лунин В.В., Аббайсбейли Ф.М. и др. Вакцинация против SARS-COV‑2 в онкологической практике. Онкогематология. 2021; 16(2): 70-80. DOI: 10.17650/1818-8346-2021-16-2-70-80.
  6. Временные методические рекомендации «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» от 24.07.2021 МЗ РФ и ФГБУ «НМИЦ ТПМ» МЗ РФ.