05.07.2021
РАК ПИЩЕВОДА
Операбельный рак пищевода
Наблюдение после радикального лечения
Вопрос о необходимости наблюдения после радикального лечения при многих опухолях остается открытым. Активно наблюдать имеет смысл только при тех нозологиях, при которых ранняя диагностика рецидива приводит к улучшению продолжения жизни. На ASCO 2021 были представлены данные исследования ENSURE, в котором больные раком пищевода после хирургического лечения рандомизировались в группу активного наблюдения (КТ 1 раз в год на протяжении 3 лет) либо обследования при симптомах прогрессирования заболевания. Оказалось, что активное наблюдение ассоциировалось с достоверным увеличением 5-летней общей выживаемости (ОВ) с 43,2% до 47,9%, причем наибольший выигрыш отмечался у пациентов после одного хирургического лечения или с ypTis-T2 [1].
Адъювантная терапия
До 2020 года в клинических рекомендациях не существовало опции адъювантной терапии после хирургического лечения как при аденокарциноме, так и при плоскоклеточном раке. На ESMO 2020 были представлены результаты исследования III фазы CheckMate 577, где пациенты после предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ), не достигшие полного лечебного патоморфоза, получали 1 год терапии ниволумабом. На ASCO 2021 были доложены обновленные результаты, показавшие, что выигрыш в выживаемости без прогрессирования (ВБП) наблюдается у пациентов с экспрессией PD-L1 CPS≥5 (рис.1) [2].
Рисунок 1. Подгрупповой анализ ВБП в исследовании CheckMate 577.
Периоперационная химиотерапия (ХТ) или ХЛТ при аденокарциноме пищевода?
До настоящего времени оставался неотвеченным вопрос о преимуществе одного из подходов в лечении аденокарциномы пищевода – предоперационной ХЛТ и периоперационной химиотерапии (ХТ). На ASCO 2021 были представлены результаты исследования Neo-AEGIS, в котором больные аденокарциномой пищевода cT2-3N0-3M0 рандомизировались в группу ХТ (режим ECF или ЕОХ) или в группу ХЛТ (CROSS, еженедельные паклитаксел + карбоплатин+ ЛТ до СОД 41,4Гр). Лучевая терапия не увеличила частоту несостоятельности анастомоза или послеоперационную летальность, однако показатели ОВ в обеих группах также были схожими (рис.2) [3]. Таким образом, пациентам с резектабельной аденокарциномой пищевода предпочтительным вариантом лечения (учитывая простоту и лучшую переносимость) представляется периоперационная ХТ по программе FLOT.
Рисунок 2. Общая выживаемость пациентов с аденокарциномой пищевода,
получавших предоперационную ХЛТ или периоперационную ХТ.
Лечение метастатического плоскоклеточного рака пищевода
До 2020 года единственным вариантом первой линии терапии метастатического плоскоклеточного рака пищевода была химиотерапия – цисплатин с фторпиримидинами или таксаны с производными платины. На ESMO 2020 были представлены результаты исследования KEYNOTE-590, показавшего, что у пациентов с PD-L1 CPS ≥10 добавление к ХТ пембролизумаба достоверно увеличивает частоту объективного ответа (ЧОО), ВБП и ОВ [4], что сразу нашло отражение в клинических рекомендациях Минздрава России.
Эстафету успешной интеграции иммунотерапии в первую линию лечения подхватил ниволумаб. В исследовании CheckMate 648, доложенном на ASCO 2021, пациенты рандомизировались в группы ХТ (цисплатин + фторурацил), ХТ + ниволумаб и ниволумаб + ипилимумаб [5]. У пациентов с PD-L1 TPS ≥1 в группе ниволумаб + ХТ отмечалось достоверное улучшение в показателях ЧОО (с 20% до 54%), ВБП (с 4,4 до 6,9 мес.) и ОВ (с 9,1 до 15,4 мес.), что делает данный режим одной из предпочтительных опций (наряду с пембролизумабом) первой линии терапии (рис.3). Двойная комбинация ниволумаб + ипилимумаб также показала достоверное преимущество по сравнение с одной ХТ, однако в меньшей степени, чем ниволумаб + ХТ, что ограничивает применение безхимиотерапевтического режима лишь пациентами с противопоказаниями к ХТ.
Рисунок 3. Общая выживаемость больных в исследовании CheckMate 648.
РАК ЖЕЛУДКА
Из исследований, меняющих нашу клиническую практику, стоит упомянуть два исследования, касающихся первой линии терапии.
Еще на ESMO 2020 были представлены результаты исследования CHECKMATE-649, в котором в качестве первой линии терапии аденокарциномы пищевода, желудка и пищеводно-желудочного перехода изучалось добавление ниволумаба к режимам FOLFOX/XELOX [6]. Статистический анализ предполагал иерархический дизайн, где первоначально было необходимо показать улучшение ОВ в группе с CPS ≥5, далее с CPS ≥1 и потом уже на всех пациентах. В группе химиоиммунотерапии у пациентов с CPS ≥5 (60% всех больных) удалось достичь значимого увеличения ОВ – медианы с 11,1 до 14,4 мес. (HR 0,71; 95% ДИ 0,59-0,86), 1-летняя ОS выросла с 46% до 57%. Увеличилась также и ЧОО – с 45% до 60%. Выигрыш в ОS отмечался как в подгруппе с CPS ≥1, так и у всех пациентов. Однако результаты поданализа эффективности лечения в зависимости от экспрессии PD-L1 представлены не были. Тем не менее, на основании этих данных FDA в апреле 2021 г. зарегистрировало комбинацию ниволумаба с ХТ в качестве первой линии терапии метастатического рака желудка вне зависимости от экспрессии PD-L1.
На ASCO 2021 были доложены обновленные результаты исследования, из которого следует, что польза от добавления ниволумаба в отношении ВБП и ОВ наблюдается только у пациентов с экспрессией PD-L1 CPS ≥5, хотя повышение ЧОО наблюдалось во всех подгруппах (рис. 4).
Рисунок 4. Эффективность терапии в зависимости от экспрессии PD-L1 в исследовании CHECKMATE-649.
Данная опция для пациентов с PD-L1 CPS ≥5 нашла свое отражение в клинических рекомендациях Минздрава по лечению рака пищевода и желудка.
В лечении HER2-позитивного рака желудка с момента регистрации трастузумаба в первой линии терапии никакого прогресса не наблюдалось. Лишь в 2020 г. были представлены оптимистичные результаты исследования с трастузумабом дерукстеканом во второй-третьей линиях. На ASCO 2021 были представлены предварительные результаты исследования KEYNOTE-811, где пациенты в качестве первой линии терапии получали ХТ + трастузумаб ± пертузумаб. Исследование завершено, но пока были представлены лишь данные по ЧОО, которая выросла с 51,9% до фантастических 74,4% [7]. Вдохновленное этими результатами, FDA в мае 2021 г. сразу же зарегистрировало данную комбинацию в качестве первой линии. Хочется верить, что на этот раз уважаемая организация не приняла скоропалительного решения и вскоре мы увидим позитивные результаты по ВБП и ОВ.
Список литературы:
