28.06.2021
Без длительных прелюдий и грусти о втором конгрессе ASCO в онлайн-формате перейдем к важным событиям, которые оказались значимыми в жизни каждого специалиста-онколога, занимающегося онкогинекологией.
Рак шейки матки
Единственное исследование, которые было вынесено в late-breaking abstracts по онкогинекологии, это исследование OUTBACK, которое должно было ответить на вопрос, быть или не быть адъювантной ХТ при раке шейки матки [1]. Учитывая, что исследование докладывалось в пленарной сессии, мы с нетерпением ждали результатов этой интриги. Вся медицинская общественность, занимающаяся онкогинекологией, ожидала результаты исследования OUTBACK, поскольку идея усиления эффекта ХЛТ у больных раком шейки матки за счет добавления системного лечения витает уже давно. Опубликованные метаанализы нерандомизированных исследований показывали возможное преимущество за счет добавления цитостатического системного лечения в адъювантном режиме. Таким образом, изучение данного подхода в рандомизированной работе было необходимо. В этом году на ASCO2021 были доложены результаты исследования OUTBACK. В анализ включались больные раком шейки матки с Ib1-IVA стадия (N=926), которые рандомизировались на два рукава: группу стандартного лечения с использованием химиолучевой терапии (ХЛТ) и исследовательскую группу, где пациенты получали после ХЛТ 4 курса адъювантной химиотерапии (ХТ) с использованием паклитаксела и карбоплатина. Первичной конечной точкой исследования являлась продолжительность жизни (ПЖ). Сразу оговорюсь, что исследование оказалось негативным, то есть добавление адъювантной ХТ к ХЛТ не увеличивало ни медиану ПЖ, ни медиану ВБП: 5-летняя общая выживаемость составила 71% в группе ХЛТ и 72% в группе ХЛТ+ХТ. В подгрупповом анализе также не было получено достоверного улучшения результатов лечения при использовании комбинации двух методов. Стоит отметить, что также не отмечено улучшение частоты объективного ответа при использовании системной адъювантной терапии, однако достоверно возрастала токсичность, а начать адъювантную терапию смогли только 78% больных. Таким образом, ХЛТ продолжает оставаться стандартом лечения больных раком шейки матки с локальными неоперабельными стадиями. Напомню, что несколько лет назад, также на ASCO, докладывались результаты, показавшие неэффективность неоадъювантной ХТ перед ХЛТ.
Рак эндометрия
В условиях современной тенденции к минимализации трат на наблюдение пациентов любопытно исследование TOTEM при раке тела матки. Исследователи изучили период наблюдения больных (N=1884), включенных в 5 исследований по первичному лечению рака тела матки (ENDCAT, ENSURE, OPAL, NEMO и TOPCAT-G) [2]. Идеей исследования было сравнить два вида наблюдения (минимальное или интенсивное) за больными после адекватного первичного лечения в зависимости от групп риска. Для больных с низким риском прогрессирования минимальный объем исследования включал только общее обследование, включающее гинекологический осмотр каждые 6 мес.; интенсивное наблюдение включало в себя общее обследование каждые 4 мес. первые полтора года, затем раз в год, цитологические мазки раз в год и КТ исследование трех зон раз в год. Для больных с высоким риском прогрессирования минимальный объем исследования включал общее обследование каждые 4 мес. первые 2 года, затем 1 раз в полгода, и КТ трех зон 1 раз в год только первые 2 года наблюдения. Интенсивное наблюдение для той же категории больных включало общее обследование каждые 4 мес. в течении 5 лет, СА125 каждые 4 мес., мазки 1 раз в год и КТ трех зон 1 раз в год. Результаты исследования показали, что минимальный объем наблюдение достаточен во всех группах больных независимо от риска прогрессирования. Медианы ВБП и ПЖ были одинаковыми вне зависимости от числа проведенных обследований. Отказ от лучевой диагностики не приводил к большему числу возникновения отдаленных метастазов. Таким образом, авторы заключили, что при наблюдении за первичными больными раком эндометрия нет необходимости в цитологическом исследовании, анализе динамики маркера СА125 и возможна минимализация числа КТ исследований и его необязательное использование у больных с низкой вероятностью возникновения прогрессирования. Эти заключения позволяют нам более взвешено и финансово-экономически разумно подойти к назначению обследований при динамическом наблюдении за пациентками с раком эндометрия.
Рак яичников
Следуя традициям, исследования по изучению рака яичников превалировали над всеми остальными. Во-первых, стоит отметить очередной промах иммунотерапии в лечении рака яичников, которая никак не может найти свою нишу в лечении данной патологии. Кому интересно будет узнать, что добавление пембролизумаба к стандартной неоадъювантной терапии с последующим его продолжением после циторедуктивной операции не дает ничего в исследовании III фазы, можете почитать абстракт 5500 [3].
Второй важной работой было исследование III фазы BOOST, которое ставило задачу ответить на вопрос, как длительно надо продолжать поддерживающую терапию бевацизумабом после первой линии лечения [4]. Исследование было начало еще в 2011 году, когда вышли первые данные, носящий позитивный характер по использованию поддержки бевацизумабом в течении 15 мес. Напомню, что финальные данные ICON7 показали отсутствие преимуществ от добавления бевацизумаба у всех включенных больных, а в исследовании GOG218 только у больных с IV стадией отмечалось увеличение медианы ПЖ. Возвращаемся к исследованию BOOST: включив в работу 927 больных, авторы продемонстрировали, что продление поддерживающей терапии бевацизумабом до 30 мес. не позволяет достичь увеличения ни медианы ВБП, ни медианы ПЖ. Поэтому, если вы все же решите назначать бевацизумаб вместе с ХТ первой линии, то не превышайте 15 мес. в поддерживающем режиме.
Третьим, и довольно любопытным, оказалось исследование III по изучению введения пафолацианина натрия для оценки распространенности болезни интраоперационно [5]. На самом деле, это небольшое исследование, которое может перевернуть всю хирургию рака яичников в будущем. Напомню, что, к сожалению, лишь несколько хирургов в мире достигли своего максимума в агрессивных подходах к лечению рака яичников, удаляя все видимые образования при выраженной распространенности процесса и медиане длительности операции 6 часов. При этом набирающая популярность хирургия после неоадъювантной терапии требует меньших усилий в связи с выраженным эффектом на цитостатическую терапию, тем самым уменьшается объем оперативного вмешательства с целью достижения полной циторедукции. Напомню, что в большинстве своем опухолевые клетки рака яичников экспрессируют фолатные рецепторы в большом количестве (97%). Изучаемый препарат позволяет увидеть в флюоресцентном свечении те зоны, которые визуально кажутся интактными. Изучение брюшины под люминесцентной лампой позволяет увидеть в 33% случаев пораженные участки брюшины, которые визуально не изменены при обычной ревизии брюшной полости, но при гистологическом исследовании в них определяется наличие опухолевых клеток. У больных, которым выполняется первичная циторедукция, эти зоны видны в 17,9% случаев, а при интервальной циторедукции эта цифра возрастает до 39,7%. Чувствительность метода составляет 83%. Авторы планируют начать III фазу исследования по сравнению данного метода с обычной хирургической тактикой по удалению видимых проявлений болезни. Таким образом, если эта методика окажется перспективной, то при интервальной циторедукции хирурги должны будут удалять как видимые, так и невидимые проявления болезни, а это значит, что объемы хирургических вмешательств будут приближены к таковым, как и при первичной циторедукции. Скорее всего следствием этого интерес хирургического сообщества к интервальным циторедукциям будет снижен.
Те, кто интересуется первыми исследованиями новых молекул и препаратов, могут заинтересоваться большим числом новых и перспективных работ, посвященных этому разделу. Отдельно также хочу отметить появление совсем небольших работ, посвященных попыткам понять, что нам назначать после PARP ингибиторов. Хотя ASCO2021 не принесло в онкогинекологию значимых исследований, которые могут изменить клинические рекомендации, но позволяет определить новые направления для нашего дальнейшего развития. Читайте, слушайте, участвуйте!
Список литературы:
