19.02.2021
Данные рандомизированных исследований демонстрируют, что стереотаксическая аблативная лучевая терапия (SBRT или SABR) более эффективна, чем фракционированное облучение у пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), которым противопоказано хирургическое вмешательство [1]. Однако таких данных для мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) пока не существует.
Завершенных рандомизированных контролируемых исследований SBRT для МРЛ в настоящее время нет. Учитывая относительно редкую заболеваемость МРЛ I стадии, маловероятно, что рандомизированное исследование, сравнивающее традиционную фракционированную лучевую терапию с SBRT, сможет набрать адекватное количество пациентов.
Хотя в настоящее время имеется ограниченный объем ретроспективных данных, подтверждающих, что это безопасный и эффективный подход, SBRT является прекрасной опцией для пациентов, которые не могут быть кандидатами на операцию из-за сопутствующих заболеваний, функционального статуса, плохой исходной функции легких, а также для пациентов с начальными стадиями МЛР, отказавшихся от операции.
Тенденция использования SBRT для таких пациентов с МРЛ в последние десятилетия усиливается. Исследование использования SBRT, основанное на данных Национальной базы данных рака (National Cancer Database) в США, показало, что процент пациентов с МРЛ I стадии, получавших SBRT, многократно увеличился с 2004 г. (0,4%) по 2013 г. (6,4%), как и использование радикального хирургического лечения за этот же период [2].
SBRT наиболее подходит пожилым пациентам или пациентам с ограниченным функциональным статусом, у которых гистологически подтверждена I или II стадия МРЛ, без поражения лимфоузлов средостения, особенно с периферически расположенным первичным очагом опухоли.
Из-за предрасположенности МРЛ к раннему метастатическому распространению пациенты, которые рассматриваются для SBRT по поводу предполагаемого рака на ранней стадии, должны пройти тщательное обследование для исключения отдаленных и регионарных метастатических очагов. Рекомендуется использование позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) и визуализации головного мозга (МРТ). В идеале оценка перед лечением должна включать инвазивную процедуру исследования лимфоузлов средостения с помощью эндобронхиального УЗИ или медиастиноскопии, даже если нет данных о метастазах в лимфоузлы при визуализации [3].
SBRT менее подходит для пациентов с «ультрацентральными» опухолями, которые включают опухоли, планируемый объем облучения (PTV) которых непосредственно контактирует или пересекается с проксимальным бронхиальным деревом, трахеей, главными бронхами, пищеводом, легочной веной или легочной артерией. Склонность к метастазам в лимфатические узлы может быть еще выше при центральных поражениях по сравнению с периферическими, а ультрацентральные опухоли также часто врастают в структуры средостения, что увеличивает риск тяжелых осложнений при SBRT. В результате для этих пациентов более уместна традиционная фракционированная ЛТ [3].
Учитывая предрасположенность МРЛ к отдаленному метастазированию, пациентам с локализованным МРЛ I и II стадий, получающим SBRT, должна быть назначена химиотерапия.
Химиотерапия улучшила общую выживаемость (ОВ) в сочетании с локальной аблативной лучевой терапией (SABR) при МРЛ I и II стадии на основе ретроспективных данных многоцентрового исследования. В этом исследовании из нескольких учреждений (24 центра) были оценены 76 опухолей у 74 пациентов с локализованным МРЛ [4]. У всех пациентов первичная опухоль была пролечена по методике SBRT. Средняя доза/количество фракций SBRT составили 50 Гр/5 фракций. 56% пациентов получили химиотерапию (чаще всего комбинации платины с этопозидом (95,9%) в течение четырех циклов (61,2%) после SBRT (67,3%)). Профилактическое краниальное облучение (ПКО) (25 Гр/10 фракций) было проведено в 23% случаев.
Выживаемость без прогрессирования (ВБП) через 3 года составила 96,1%. У пациентов, получавших химиотерапию, отмечено семикратное увеличение медианы выживаемости без прогрессирования (61,3 против 9,0 мес., p=0,02) и почти двукратное увеличение общей выживаемости (31,4 против 14,3 мес., p=0,02). Применение химиотерапии стало независимым предиктором улучшения безрецидивной/общей выживаемости при многовариантном анализе (p=0,01). Тенденции к более высокой общей выживаемости (p=0,08) и безрецидивной выживаемости (p=0,12) наблюдались в когорте, получавшей ПКО.
У 32 из 74 (43,2%) пациентов в общей сложности отмечено 46 рецидивов: 16/48 (33,3%) у пациентов, получавших химиотерапию, и 16/26 (61,5%) у пациентов, не получавших химиотерапию (p=0,03). Наиболее частым типом рецидивов были отдаленные метастазы, менее часто – рецидивы в лимфоузлах средостения и в других частях легких. В обеих группах (получавших химиотерапию вместе с SABR или не получавших ее) местные рецидивы были редкостью.
В другом ретроспективном исследовании [5] на основе Национальной базы данных по раку были проанализированы данные пациентов с гистологически подтвержденным МРЛ T1-2N0M0. Все пациенты получали химиотерапию. Из 2107 больных 7,1% прошли SBRT/химиотерапию, а 92,9% получили конвенциональную фракционную лучевую терапию (CFRT)/химиотерапию. Средняя доза SBRT составляла 50 (48-54) Гр за 4 (3-5) фракции и 55,8 (45-60) Гр за 30 (30-33) фракций для CFRT. При медиане наблюдения 66 месяцев медиана выживаемости составила 31,2 месяца для CFRT/химиотерапии и 29,2 месяца для SABR/химиотерапии (p=0,77).
Результаты этого исследования демонстрируют, что МРЛ независимо от стадии – это принципиально системное заболевание. Таким образом, химиотерапия является наиболее важным аспектом лечения, в то время как конкретный метод местной терапии (SBRT либо конвенциональная фракционная ЛТ) оказывает относительно небольшое влияние (особенно с учетом радиочувствительности МРЛ). SBRT в сочетании с химиотерапии должна быть предпочтительным вариантом для МРЛ T1-2N0M0 на основе результатов этого исследования.
Таким образом, SBRT может обеспечить аналогичные, если не лучшие результаты местного контроля по сравнению с традиционной фракционированной ЛТ, с умеренным профилем токсичности. SBRT может успешно применяться у пациентов с локализованным МРЛ I и II стадии без пораженных лимфоузлов средостения, которым показано химиолучевое лечение.
Учитывая короткие временные рамки, в течение которых может быть завершена SBRT, она позволяет быстро и последовательно начинать системную терапию, когда SBRT начинается и завершается до начала химиотерапии или проводится между ранними циклами химиотерапии.
Несмотря на отсутствие сравнительных данных о последовательности методов лечения, эти подходы являются более предпочтительными по сравнению с одновременным проведением SBRT и химиотерапии в одни и те же дни. Имеются очень ограниченные данные о безопасности одновременного введения SBRT и химиотерапии, и в настоящее время это не рекомендуется.
Если химиотерапия проводится первой, SBRT следует интегрировать как можно раньше между циклами из-за опасений, что ранний ответ опухоли может затруднить локализацию. После начала даже 1-2 курсов химиотерапии опухоль легкого может значительно уменьшиться в размере из-за реакции на лечение, и ее может быть труднее визуализировать на изображениях.
SBRT при I-II стадии МРЛ и подтвержденных негативных лимфоузлах, обозначенный в рекомендациях ASTRO и ASCO, пока вообще не упоминается в российских рекомендациях по ЛТ МРЛ.
Источники:
