28.12.2020
В 2020 году иммунотерапия преодолела новые рубежи, непреступные крепости были взяты. Прежде всего, кардинально изменится подход в терапии опухолей ЖКТ, в том числе плохо поддающихся лечению – рака пищевода и рака желудка. Те данные, которые были представлены на ASCO и ESMO 2020, несомненно, подтверждают целесообразность использования иммунотерапии у этих пациентов. Успехи были достигнуты как в консолидирующей терапии после химиолучевой, так и в первой и второй линиях. Что ж, ждем изменений практических рекомендаций. Позитивные результаты, приведшие к регистрации ниволумаба и ипилимумаба, были получены у больных гепатоцеллюлярным раком при прогрессировании на сорафенибе. Атезолизумаб же с бевацизумабом покорил первую линию у больных метастатическим раком печени. Пембролизумаб изменил первую линию терапии колоректального рака у пациентов с микросателлитной нестабильностью. Вытеснит ли он теперь анти-EGFR антитела с химиотерапией?
Первая линия распространенного мелкоклеточного рака легкого не менялась уже давно. Дурвалумаб и атезолизумаб кардинально ее изменили в этом году, войдя в стандарты в комбинациях с химиотерапией.
Расширился арсенал первой линии терапии PD-L1-позитивного немелкоклеточного рака легкого, пополнившись ниволумабом/ипилимумабом, атезолизумабом, успешным в исследовании цемиплимабом. В этом ключе еще более актуальными стали результаты исследования RUSSCO «Клевер», которые были опубликованы в 2020 году в журнале Scientific Reports (группа Nature). В настоящее время экспрессия PD-L1 определяется с помощью иммуногистохимического метода. Проблема заключается в том, что для иммуногистохимии могут использоваться различные диагностические антитела (22C3, SP142, SP263), разное оборудование и системы подсчета позитивных клеток. Все это требует исключительной квалификации патолога, вносит определенную путаницу и усложняет процесс диагностики. Кроме того, учитывая, что экспрессия PD-L1 изучается в иммуногистохимической лаборатории после оценки активирующих мутаций в молекулярно-генетической лаборатории, интервал от поступления блока до получения результата существенно увеличивается. RUSSCO предложило оптимизировать этот алгоритм, сравнив результаты оценки экспрессии PD-L1 методом ПЦР, которым определяются и активирующие мутации, со стандартными методами иммуногистохимии. Для этого было проведено 1419 тестирований PD-L1 с помощью ПЦР, иммуногистохимии с клонами 22C3, SP142 и SP263. Каждый блок оценивался всеми методами, затем происходило сравнение результатов – насколько произошло совпадение. Главные выводы исследования представляются практически важными: чтобы назначить пембролизумаб в первой линии, тестировать необходимо клоном 22C3 или SP263; для назначения атезолизумаба необходим клон SP142 и только; ПЦР не может быть пока методом оценки экспрессии PD-L1. За 9 месяцев с момента публикации статью прочитали почти 3000 онкологов разных стран.
Даже в случае отсутствия экспрессии PD-L1 больным немелкоклеточным раком легкого можно назначить комбинацию химиотерапии с ингибитором контрольных точек. Ранее был одобрен пембролизумаб с химиотерапией. В этом году появилась регистрация у четверной комбинации – ниволумаба, ипилимумаба и платинового дуплета.
Что уж говорить о мезотелиоме плевры! Прорыв в терапии этой опухоли совершила комбинация ниволумаба и ипилимумаба.
Трижды-негативный рак молочной железы с экспрессией PD-L1 с 2020 года можно лечить пембролизумабом в комбинации с химиотерапией.
Для уротелиального рака классические принципы лекарственного лечения также изменились. Прежде всего, сенсационной новостью была регистрация авелумаба в поддерживающем режиме после первой линии химиотерапии метастатической болезни. Другим интересным событием стал «прыжок» пембролизумаба в терапию совсем ранних стадий – у пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которые не ответили на внутрипузырную терапию БЦЖ.
Лекарственная терапия метастатического рака почки, скорее всего, пополнится включением в стандарты комбинации ниволумаба и кабозантиниба (ESMO включило эту комбинацию в свои рекомендации, даже не дождавшись регистрации) и комбинации пембролизумаба и ленватиниба (как нам пообещал пресс-релиз компании MSD). Ранее одобренная в США комбинация авелумаба и акситиниба в 2020 году была зарегистрирована в России.
Извечный спор специалистов по меланоме: что назначить пациенту с диссеминированной болезнью и мутацией BRAF – иммунотерапию или таргетную терапию? – может быть решен внедрением в практику зарегистрированной тройной комбинации атезолизумаба, вемурафениба и кобиметиниба. И, наконец, терапия плоскоклеточного рака кожи сразу получила две опции – цемиплимаб и пембролизумаб.
Согласно поиску по словам «ингибиторы контрольных точек» и «рак» в базе клинических исследований clinicaltrials.gov, определяется 419 протоколов, в которых открыт или уже идет набор пациентов. В исследованиях начали изучаться инновационные ингибиторы, (например, ингибиторы LAG3), активаторы ко-стимулирующих молекул, блокаторы ко-ингибирующих молекул. Компании инициируют все больше протоколов с двойными, тройными и даже четверными комбинациями. Возможно, некоторые из них войдут в нашу практику в следующем году.
