15.09.2020
Учитывая неудовлетворительные результаты гипофракционированной лучевой терапии при раннем раке молочной железы (РМЖ), доза 50 Гр за 25 фракций оставалась стандартной схемой на протяжении 38 лет. Результаты последних исследований стимулировали возобновление интереса к гипофракционированию, в том числе инициации исследования DBCG HYPO по типу non-inferiority, опубликованного в JCO. Гипотеза была основана на равной частоте уплотнений в молочной железе как после применения режима гипофракционирования (доза 40 Гр за 15 фракций), так и стандартной лучевой терапии (доза 50 Гр за 25 фракций).
1854 больных ранним РМЖ (N=1608) или протоковой карциномой in situ (N=246) после хирургического органосохраняющего лечения были рандомизированы в группу гипофракционированной лучевой терапии (N=917) и в группу стандартной лучевой терапии (N=937). Первичной конечной точкой была 3-летняя частота уплотнений 2-3 степени в молочной железе.
3-летняя частота уплотнений составила 11,8% (95% ДИ 9,7-14,1%) в группе 50 Гр и 9,0% (95% ДИ 7,2-11,1%) в группе 40 Гр (разница в рисках -2,7%; P=0,07). Телеангиэктазии, диспигментации, появление рубцов, отеки и боль выявлялись с низкой частотой в обеих группах, а косметический результат и удовлетворенность пациенток внешним видом груди были высокими вне зависимости от дозы. 9-летний риск локорегионального рецидива составил 3,3% в группе 50 Гр и 3,0% в группе 40 Гр (разница в риске -0,3%). 9-летняя общая выживаемость была 93,4% и 93,4% в этих группах соответственно. Возникновение ассоциированных с лучевой терапией заболеваний сердца и легких было редким и не зависело от режима фракционирования.
Авторы сделали вывод, что гипофракционированное облучение молочной железы после хирургического лечения не привело к большей частоте уплотнений в железе по сравнению со стандартной лучевой терапией, и риск локорегионального рецидива в течение 9 лет был низким.
Источник: Birgitte V. Offersen, et al. Hypofractionated Versus Standard Fractionated Radiotherapy in Patients With Early Breast Cancer or Ductal Carcinoma In Situ in a Randomized Phase III Trial: The DBCG HYPO Trial. DOI: 10.1200/JCO.20.01363. Journal of Clinical Oncology, published online before print September 10, 2020.
Исследование HYPO Датской группы по изучению рака молочной железы (DBCG) стало, возможно, завершающим в списке крупных проспективных рандомизированных исследований по применению умеренного гипофракционирования после органосохраняющих операций у пациенток с ранним раком молочной железы. Оно в очередной раз напомнило нам, какой долгий путь прошло гипофракционирование, от первых доклинических исследований 1950-х годов, показавших, что карциномы молочной железы имеют невысокий коэффициент α/β, что делает их более чувствительными к величине фракции, через известные британские исследования UK-START A&B и канадское Ontario, продемонстрировавшие, что более короткие режимы равноэффективны традиционным и схожи в плане токсичности. После появления первых (очень осторожных, с ограничениями) рекомендаций ASTRO 2011 года по применению умеренного гипофракционирования в адъюванте у больных ранним раком молочной железы режим начал применяться все чаще и чаще во всем мире. Датские исследователи во главе с Birgitte Offersen (входящей в группу экспертов по лучевой терапии РМЖ ESTRO, что уже подразумевает некий знак качества) подключились к изучению вопроса значительно позже предшественников – в 2009 году. Доказательств равноэффективности режимов было уже немало, а убедиться в том, что более короткий режим не хуже в плане частоты поздних осложнений, никогда не лишне.
Солидное количество набранных пациенток (почти 1900), ювелирное распределение в группы по большинству параметров, солидный период наблюдения (медиана – более 7 лет), скрупулезное описание всех возможных возникающих осложнений, статистический анализ сомнений не вызывают. Основной вывод исследователей – что частота индурации молочной железы 2-3 степени была не выше, а даже несколько ниже в группе гипофракционирования, чем в традиционной, при схожем риске локорегионального рецидива – заставляет задуматься: не связано ли это с тем, что эквивалентная доза в перерасчете на 2 Гр при использовании режима 40 Гр за 15 фракций реально ниже, чем 50 Гр, составляя 45,36 Гр? В реальной практике мы чаще добавляем еще одну фракцию, особенно если есть какие-либо факторы риска. Обращает на себя внимание тот факт, что дополнительное облучение (буст) ложа опухоли проводилось примерно четверти пациенток (23,1%) в дозе 10 Гр (у большинства), причем если в центрах Германии всем пациенткам подводился буст, то в Дании и Норвегии – меньшинству (примерно 15%). Связано ли это с особенностями национальных рекомендаций, были ли изначально обговорены показания к бусту, авторы не пояснили. При этом в обсуждении сказано, что стратификация пациенток по объему молочной железы (больше или меньше 600 мл), наличию или отсутствию системного лечения и его типу (гормонотерапия, химиотерапия) и по наличию/отсутствию буста была проведена, и ни один из этих факторов не влиял на частоту и выраженность индурации в молочной железе. Forest plot диаграмм, подтверждающих это, увы, не представлено, хотя любой из упомянутых факторов чаще всего оказывает влияние на косметический результат.
В любом случае, исследование HYPO своими данными – отсутствием различий в риске рецидива, смертности и общей выживаемости при равноценных косметических результатах – еще раз доказывает, что о 5-недельном облучении пациенток с ранним РМЖ после органосохраняющих операций можно не вспоминать. В период продолжающейся пандемии подобная деэскалация у пациенток с минимальным риском более чем оправдана – и уже гораздо более привычна, нежели еще более короткий вариант из исследования FAST-Forward (26 Гр за 5 фракций). Ждем большего количества исследований по безопасности и равноэффективности умеренного гипофракционирования при облучении региональных зон лимфоузлов и грудной стенки после мастэктомии.
