Новости онкологии

17.07.2020

Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке после редукции стадии заболевания (XXL): результаты рандомизированного исследования 2b/3 фазы

Показания к трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) остаются до сих пор достаточно узкими. Локорегиональная терапия способна редуцировать стадию ГЦР и приблизить возможность трансплантации в соответствии с Миланскими критериями. В рандомизированном, контролируемом исследовании 2b/3 стадии стремились изучить эффективность трансплантации печени после успешной редукции стадии ГЦР.

74 пациента были включены в исследование. Медиана времени, которое понадобилось на редукцию стадии при воздействии лечения, составила 6 месяцев. Лечение включало локорегиональный и хирургический подходы, а также системную терапию. После 3-месячного периода наблюдения, в течение которого был разрешен прием сорафениба, пациенты с частичными или полными ответами в соответствии с измененными критериями оценки ответа по RECIST были случайным образом распределены (1:1) в группу трансплантации печени (N=23) или без нее (N=22). В контрольной группе стандартное лечение было продолжено или возобновлено в случае прогрессирования заболевания. Первичными конечными точками были 5-летняя бессобытийная выживаемость для фазы 2b и общая выживаемость для фазы 3.

Медиана наблюдения составила 71 месяц. 5-летняя бессобытийная выживаемость была 76,8% (95% ДИ 60,8-96,9) в группе трансплантации против 18,3% (7,1-47,0) в контрольной группе (отношение рисков [HR] 0,20; p=0,003). 5-летняя общая выживаемость составила 77,5% (95% ДИ 61,9-97,1) против 31,2% (16,6-58,5) в этих группах соответственно (HR=0,32; р=0,035).

Наиболее частыми серьезными нежелательными явлениями 3-4 степени были рецидив вируса гепатита С (13%) и отторжение трансплантата (9%) в группе трансплантации, а также синдром пост-эмболизации (9%) в контрольной группе. Смертность, связанная с лечением, произошла у четырех пациентов: два (8%) из 23 пациентов в группе трансплантации (инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность) против двух (9%) из 22 пациентов в контрольной группе (декомпенсация печеночной недостаточности).

Таким образом, авторы делают вывод, что хотя результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с ранним закрытием исследования, после эффективной и стойкой редукции стадии ГЦР трансплантация печени улучшила отдаленную бессобытийную выживаемость опухолей и общую выживаемость по сравнению с нетрансплантационной терапией. Ответ опухоли на лечение может способствовать расширению критериев трансплантации при ГЦР.

Источник: Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncol. 2020; 21(7): 947-956.

Комментарий эксперта

Косырев Владислав Юрьевич Косырев Владислав Юрьевич
Главный рентгенохирург Института онкологии Хадасса Москва (Клинический госпиталь на Яузе), ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доктор медицинских наук, Москва

Настоящее исследование отражает все современные тенденции в лечении больных гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) на фоне цирроза печени. Как известно, это весьма тяжелая категория пациентов, так как, собственно, цирроз печени представляет серьезную угрозу жизни, а развитие на его фоне ГЦК существенно ухудшает прогноз. Более того, именно степень выраженности цирроза является определяющей при выборе лечебной тактики, которая в зависимости от стадии заболевания сегодня подразумевает выполнение резекции печени, ортотопической трансплантации (ОТТ), применение технологий локорегионарного воздействия, системную терапию и сочетание перечисленных методик.

Наилучшие результаты по данным многочисленных исследований были получены у больных ГЦК, перенесших ОТТ печени в рамках Миланских критериев. Данные критерии в течение длительного времени являлись (и пока еще остаются) общепринятым стандартом при определении показаний к ОТТ печени. Однако в последние годы было опубликовано несколько исследований, демонстрирующих возможности ОТТ печени у больных ГЦК (на фоне цирроза) вне рамок Миланских критериев. Изучению именно этой категории больных и посвящено приведенное исследование. Действительно, используя различные локорегионарные методики (радиочастотную/микроволновую/криодеструкцию, трансартериальную химио-/радиоэмболизацию и их сочетание), в настоящее время можно эффективно осуществлять локальный контроль опухолевого роста, вплоть до полного ответа по критериям mRECIST. Это, с одной стороны, позволяет больным ГЦК, не подлежащим хирургической резекции или ОТТ печени, рассчитывать на увеличение общей выживаемости, а с другой стороны, позволяет сдерживать опухоль в рамках Миланских критериев у больных ГЦК, находящихся в листе ожидания ОТТ (т.н., «бридж» терапия). Но авторы работы заглянули еще дальше и использовали возможности локорегионарной терапии/резекции печени в сочетании с системным лечением (сорафениб) для понижения стадии заболевания и расширения показаний к ОТТ печени. Несмотря на небольшое количество больных – 23 и 22 в исследуемой и контрольной группах, авторы получили обнадеживающие результаты 5-летней бессобытийной и 5-летней общей выживаемости: 76,8% против 18,3% (p=0,003) и 77,5% против 31,2% (р=0,035) в исследуемой и контрольной группах соответственно.

Очевидна необходимость продолжения исследований в данном направлении по более активному применению методик локорегионарного лечения (в сочетании с системной терапией) у неоперабельных больных ГЦК и с целью расширения показаний к ОТТ печени.