Новости онкологии

08.06.2020

ASCO20: Целесообразность повторной циторедукции при рецидивах эпителиального рака яичников

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Председатель Российского общества клинической онкологии,
заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
Москва


В марте в газете RUSSCO [1] был опубликован мой комментарий результатов исследования GOG-213 по изучению роли оперативного вмешательства у больных эпителиальным раком яичников с первым платиночувствительным рецидивом. Включив в исследование 485 больных, его авторы пришли к выводу, что выполнение вторичной циторедуктивной операции не улучшает результаты лекарственной терапии этой группы больных [2]. При медиане наблюдения за больными 48 мес. медиана общей продолжительности жизни в группе хирургического лечения и химиотерапии составила 50,6 мес. и 64,7 мес. в группе только химиотерапии, что соответствует недостоверному увеличению риска смерти на 28% в группе хирургического вмешательства (HR=1,28; p=0,08). Показатель 3-летней выживаемости составляет 67% и 74% соответственно. Медиана времени до прогрессирования составила 18,9 и 16,2 мес. в группе хирургии и только химиотерапии, что соответствует недостоверному снижению риска прогрессии на 18% в группе хирургического вмешательства. При выполнении операции полная циторедукция была достигнута у 150 (62,5%) из 224 оперированных больных. При сравнении результатов лечения больных с полной циторедукцией после операции и группой химиотерапии отмечается достоверное увеличение медианы времени до прогрессирования c 16,2 до 22,4 мес. в группе операции (достоверное снижение относительного риска прогрессирования на 38%) и отсутствие выигрыша по показателю общей выживаемости: 56,0 мес. в группе полной циторедукции и 64,7 мес. в группе химиотерапии (недостоверное увеличение относительного риска смерти на 3% при выполнении хирургического лечения?).

Эти результаты противоречили предварительному анализу исследования DESKTOP III, задачей которого являлась оценка целесообразности и возможности выполнения полной циторедукции при возникновении первого рецидива заболевания [3]. В рандомизированное исследование III фазы DESKTOP III включались больные с первым платиночувствительным рецидивом и наличием всех факторов AGО, которые предсказывают возможность выполнения полной циторедукции при возникновении платиночувствительного рецидива (полная первичная циторедукция, общий функциональный статус ECOG 0 и асцит объемом не более 500 мл) [4]. Все пациенты после хирургического лечения получали вторую линию химиотерапии с производными платины. В группе контроля пациенты получали стандартную платиносодержащую химиотерапию. В исследование было включено 407 больных, медиана времени до прогрессирования составила 19,6 мес. в группе оперативного лечения и 14,0 мес. в группе только химиотерапии (HR=0,66; p<0,001). При этом у больных с неполной циторедукцией медиана времени до прогрессирования составила 13,7 мес., а при достижении полной циторедукции – 21,2 мес., т.е. выигрыш составил 7,5 мес. по сравнению с группой, получавшей только химиотерапию, что соответствует снижению относительного риска прогрессирования на 44% (HR=0,56; pp<0,0001).

Авторы сделали вывод, что выполнение повторной циторедуктивной операции у больных с первым платиночувствительным рецидивом и наличием всех трех факторов AGO, предсказывающих выполнение полной циторедукции, достоверно увеличивает время до прогрессирования по сравнению с химиотерапией. При этом польза от комбинированного подхода отмечена только у 72,5% больных, которым удалось выполнить полную циторедукцию, что требует тщательной селекции больных по своему функциональному состоянию и наличию факторов AGO, предсказывающих ее выполнение.

Но в тот момент спор не мог быть окончен, так как нам необходимо было дождаться данных по первичной конечной точке исследования в исследования DESKTOP III – общей выживаемости. Эти данные были озвучены на виртуальном конгрессе ASCO, который состоялся онлайн 29-31 мая 2020 года [5]. Из 407 больных, включенных в исследование, 206 были рандомизированы в группу хирургии, из них операция была выполнена у 187. Полная циторедукция была достигнута у 75% оперированных больных. Медиана общей продолжительности жизни составила 53,7 мес. и 46,2 мес. в группе хирургии и без нее, что соответствует достоверному снижению относительного риска смерти на 25% (HR=0,75; p=0,03). Уточненные медианы времени до прогрессирования составили 18,4 и 14,0 мес. соответственно (HR=0,66; pp<0,001). В группе больных, которым удалось выполнить полную циторедукцию, медиана продолжительности жизни составила 60,7 мес. в сравнении с 46,2 мес. в группе только химиотерапии. И, наоборот, в группе больных с неполной вторичной циторедукции медиана общей продолжительности жизни была 28,8 мес.

Авторы делают вывод, что повторная циторедуктивная операция при первом платиночувствительном рецидиве у больных, соответствующим критериям AGO, достоверно увеличивает продолжительность времени до прогрессирования и общей выживаемости по сравнению с больными, которые получают только химиотерапию. Но этот выигрыш в отдаленных результатах зарегистрирован только у больных, достигших полной циторедукции при выполнении повторной операции. Больные с неполной циторедукцией демонстрирует значимо худшие результаты по сравнению с группой химиотерапии, что еще раз подчеркивает важность тщательного отбора больных для хирургического лечения. Следует отказаться от повторной операции в случае отсутствия критериев AGO и/или сомнительности выполнения полной циторедукции, которая в этом случае серьезно ухудшает прогноз больной.

Таблица 1. Результаты рандомизированных исследования
по оценке роли вторичной циторедукции при первом рецидиве рака яичников.

  GOG-213 DESKTOPE III SOC1/SGOG
Число больных485407357
Критерии селекцииМнение хирургаAGOiMODEL+ПЭТ/КT
R0 (%)6774,276,7
PFS операция (мес.)
PFS химиотерапия (мес.)
HR
18,2
16,5
0,88
18,4
14,0
0,66
17,4
11,9
0,58
PFS операция R0 (мес.)
PFS химиотерапия (мес.)
HR
21.4
16,5
0,68
21,2
14,0
0,56
19,2
11,9
0,50
OS операция (мес.)
OS химиотерапия (мес.)
HR
53,6
65,7
1,28
53,7
46,0
0,75
58,1
53,9
0,82
3-летняя OS операция R0 (%)
3-летняя OS химиотерапия (%)
76
75
84
62
78
66

OS – общая выживаемость, PFS – выживаемость (время) до прогрессирования, HR – относительный риск.

На конгрессе ASCO коллегами из Китая были представлены данные рандомизированного исследования SOC1/SGOG по оценке вторичной циторедукции с последующей химиотерапией и только химиотерапией при первом платиночувствительном рецидиве [6]. В исследование включались больные с интервалом после окончания терапии 6 месяцев и более и индексом iMODEL менее 4,7 [7]. Это цифровое значение, которое включает в себя оценку стадии FIGO (III или IV), результат первичной циторедукции (полная или неполная), медиану времени до прогрессирования (менее или более 16 мес.), ECOG статус (0-1 или 2-3), концентрацию CA-125 (менее или более 105 ед/мл) и наличие асцита (есть или нет). Больные с низким индексом iMODEL 0-4,7 имеют высокий шанс выполнения полной повторной циторедукции в сравнении с высоким индексом: 53% и 20% соответственно. Дополнительно больным выполняли ПЭТ/КT для исключения канцероматоза.

В исследование было включено 357 больных, из которых 175 были рандомизированы в группу оперативного лечения. Частота выполнения полной циторедукции составила 76,7%. Послеоперационные осложнения 3 степени в течение 30 дней после операции наблюдались у 5,2% пациенток, летальных случаев не зарегистрировано. Медиана времени до прогрессирования в группе оперативного лечения и только химиотерапии составила 17,4 мес. и 11,9 мес., что соответствует достоверному снижению относительного риска прогрессирования на 42% (HR=0,58; pp<0,001). У больных, которым выполнена неполная циторедукция, медиана времени до прогрессирования составила 12,9 мес. Предварительный анализ общей 3-летней выживаемости демонстрирует недостоверное его увеличение в группе хирургии. Авторы делают вывод, что выполнение повторной циторедукции у тщательно отобранных больных с первым платиночувствительным рецидивом достоверно увеличивает продолжительность медианы времени до прогрессирования. Данные по общей выживаемости будут представлены позже.

Все три исследования продемонстрировали тренд увеличения безрецидивной выживаемости при выполнении оперативного вмешательства в сравнении с химиотерапией. Убедительный выигрыш был получен у больных с полной циторедукцией, и, наоборот, у больных, не достигших полной циторедукции, хирургическое лечение могло приводить к ухудшению. Очевидно, что для выполнения повторной циторедукции требуется тщательная селекция больных, у которых имеется высокий шанс полной циторедукции, а также хирург, который сможет осуществить такую селекцию, обладающий необходимыми техническими навыками и желающий выполнения столь сложных операций. При наличии всех перечисленных составляющих повторная циторедукция при ее оптимальном выполнении достоверно улучшает результаты последующей химиотерапии у больных с первым платиночувствительным рецидивом и позволяет продлить жизнь больным распространенным раком яичников.

Ключевые слова: рак яичников, рецидив заболевания, хирургическое лечение.

Источники:

  1. Тюляндин С.А. Нужна ли нам повторная циторедукция при рецидивах эпителиального рака яичников: анализ результатов рандомизированного исследования GOG-213.
  2. Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al. Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2019; 381(20): 1929-1939.
  3. Du Bois A, Vergote I, Ferron G, et al. Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: the interim analysis of AFO DESKTOP III/ENGOT ov20. ASCO 2017; abstr. 5501.
  4. Harter P, Sehouli J, Reuss A, et al. Prospective validation study of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the multicenter intergroup study DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria, and MITO. International Journal of Gynecological Cancer. 2011; 21: 289-295.
  5. Du Bois A, Sehouli J, Vergote I, et al. Randomized phase III study to evaluate the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: Final analysis of AGO DESKTOP III/ENGOT-ov20. ASCO 2020; abstr 6000.
  6. Zang R, Zhu J, Shi T, et al. A randomized phase III trial of secondary cytoreductive surgery in later recurrent ovarian cancer: SOC1/SGOG-OV2. ASC0 2020; abstr. 6001.
  7. Tian W-J, Chi D, Sehuli J, et al. A risk model for secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: an evidence-based proposal for patient selection. Ann. Surg. Oncol. 2012; 19: 597-604.