10.02.2020
Когда мы изучали скрининг в институте и ординатуре, нас учили, что ранний диагноз — это всегда хорошо, т.к. позволяет раньше начать лечение и спасти жизни. И это действительно так – официально «признанные» онкологические скрининги (рак молочной железы, предстательной железы, легкого, кишки и шейки матки) в той или иной мере имеют доказанное влияние на смертность от онкологических заболеваний. Однако также с институтских времен мы помним, что «расплатой» за проведение скрининга является возможность ложноположительных (риск заподозрить рак там, где его на самом деле нет) и ложноотрицательных результатов (риск не обнаружить рак там, где он на самом деле есть). В целом – ситуация неприятная, однако ожидаемая при проведении массовых обследований.
Однако в последнее время все чаще и чаще на первый план в отношении «побочных эффектов» скрининга и других вариантов «ранней диагностики» (регулярные или нерегулярные «профилактические обследования» и чек-апы, не входящие в перечень исследований с доказанным влиянием на смертность) начинает выступать ситуация, о которой мы в свои «школьные годы» и не слышали – гипердиагностика рака. Под гипердиагностикой понимают целенаправленное (при скрининге или других поисковых обследованиях) или случайное (при обследовании по другому поводу) выявление бессимптомных опухолей, которые в силу индолентного течения или ограничения срока жизни пациента, обусловленного другими причинами, будучи не выявленными и без всякого противоопухолевого лечения никогда не проявились бы клинически и тем более не привели бы к его смерти. В случае же выявления такие опухоли приводят как минимум к потребности дополнительной инвазивной диагностики, а чаще и к проведению противоопухолевого лечения, от которого пациент (общество и т.д.) по понятным причинам не выигрывает. Таким образом, гипердиагностика – это ситуация, при которой вроде и опухоль действительно есть, и выявлена она очень рано, но это не только не приносит пользы, но и приносит ощутимый вред.
О риске гипердиагностики говорится уже достаточно давно, но до недавнего времени исследования были разрозненными и касались отдельных нозологий. Однако недавно было опубликовано исследование, проведенное в Австралии и охватывающее 30-летний период наблюдения (с 1982 по 2012 годы) на национальном уровне, согласно которому оказалось, что к концу исследуемого периода около 20% случаев выявления наиболее распространенных опухолей подходили под критерии гипердиагностики. Т.е. каждый пятый больной, выявленный благодаря усилиям системы здравоохранения Австралии по ранней диагностике рака, в качестве результатов этих усилий получал ненужное ему (не увеличивающее его продолжительность жизни) обследование и лечение.
В рамках исследования авторы подвергли оценке ситуацию с 5 из 7 видов опухолей, для которых принципиально был описан феномен гипердиагностики: рак молочной железы, щитовидной железы, рак почки, предстательной железы и меланома. В итоге оказалось, что у женщин в среднем 18% из этих опухолей, выявленных в 2012 году, являлись проявлением гипердиагностики, при этом среди раков молочной железы таких случаев было 22%, а среди раков щитовидной железы – 73%. В мужской популяции частота гипердиагностики была еще больше – 24%, достигнув 42% при раке предстательной железы, 58% при меланоме и 73% при раке щитовидной железы.
Причины гипердиагностики различались в зависимости от типа опухоли; так, для рака молочной железы она в большей степени была обусловлена национальной системой скрининга, в то время как при раке предстательной железы и меланоме, скрининг которых не поддерживается в Австралии на национальном уровне, к проблеме привел «оппортунистический» (т.е. проводимый «по требованию», эпизодически), но все равно достаточно активный скрининг «на местах». В случае рака почки причиной значительного роста выявления больных с нелетальными бессимптомными опухолями стало активное использование различных видов визуализирующих исследований (УЗИ, КТ, МРТ) органов брюшной полости по другим причинам, при проведении которых опухоли почки являлись случайной находкой (инцеденталома). Близкая причина – включение в различные чек-апы исследования функции щитовидной железы с последующей визуализацией органа при обнаружении отклонений привело и к росту выявляемости бессимптомных опухолей этой локализации.
Безусловно, гипердиагностика является лишь побочным эффектом метода, который имеет и основной, желаемый результат в виде снижения смертности от онкологических заболеваний. И о том, что скрининг проводится не просто так и в той или иной мере достигает заявленных целей, забывать не стоит. Однако согласно мнению наших зарубежных коллег, которое разделяем и мы, польза и риск каждого из методов «ранней диагностики» должны взвешиваться до его широкого внедрения на государственном уровне. Кроме того, очевидным становится и то, что к «аксиоматичной» задаче раннего выявления рака с целью спасения жизни больных скрининг добавил еще одну – острую потребность научиться отличать индолентные «нелетальные» опухоли от потенциально фатальных вариантов новообразований, чтобы сохранить пациентов от ненужных лечебных мероприятий. В настоящее время среди зарубежных специалистов все чаще обсуждается необходимость убрать термин «рак» (злокачественная опухоль) из названия ряда подобных опухолей (ca in situ молочной железы, индолентные опухоли предстательной железы и т.д.).
Важным с нашей точки зрения является и другой аспект, связанный с проблемой гипердиагностики. Если в отношении противоопухолевого лечения эффективность одинаковых вариантов хирургии или лекарственной терапии обычно не зависит от страны, в которой они применяются (за исключением, пожалуй, вариантов с особой фармакогеномикой различных наций), то вот соотношение пользы и риска от скрининговых мероприятий вполне может варьировать от страны к стране.
Нам кажется вполне очевидным, что шанс на гипердиагностику может зависеть от двух основных особенностей, которые ассоциированы со страной проведения скрининговых манипуляций. Во-первых, от возможных «национальных» особенностей течения опухолей – когда в той или иной популяции могут превалировать более или менее агрессивные подтипы новообразований. Так, например, хорошо известно, что азиатская популяция обогащена EGFR-мутированными опухолями легкого, а среди африканских женщин чаще встречается трижды-негативный вариант рака молочной железы. Очевидно, чем больше индолентных вариантов характерно для популяции, тем больше риск гипердиагностики (на то, что опухоль так и не дорастет до клинических проявлений до смерти от других причин). В этом отношении, к сожалению, мы не имеем каких-либо данных об особенностях российской популяции, которые отличали бы нас от стран, в которых проводились основные исследования в области скрининга. А вот в отношении второго фактора, который, как нам кажется, гораздо более очевиден, РФ выглядит как страна с высоким шансом «переплюнуть» западные страны по риску гипердиагностики. Речь идет об общем уровне здоровья населения и эффективности лечения неонкологических «конкурирующих» заболеваний, которые потенциально могут привести к смерти раньше, чем выявленный на скрининге рак. Косвенно это отражается таким показателем, как средняя предполагаемая продолжительность жизни – очевидно, что при выявлении опухоли в 60 шанс дожить до ее клинических проявлений будет меньше у человека, предстоящая продолжительность жизни которого 10 лет, чем у человека, которому в среднем отпущено еще 20 лет. Так вот, средняя предполагаемая продолжительность жизни в Австралии на момент окончания цитируемого исследования (в 2012 году) составляла более 82 лет. В РФ же на этот период она составляла 70 и даже в 2019 году, достигнув исторических максимумов, этот показатель в нашей стране составляет лишь 73,6 лет. К сожалению, исследований, оценивающих риски имплементации различных видов скрининга на российскую землю с учетом «национальных особенностей», нам до настоящего времени не встречалось.
