17.12.2019
Головной мозг является органом-мишенью метастазирования меланомы, особенно высокого риска. У 20-30% больных с отдаленными органными метастазами появляются внутричерепные метастазы уже в течение года. Хирургическое вмешательство и стереотаксическая лучевая терапия представляют собой стандарты местного лечения небольшого числа метастазов, но не снижают риск появления дополнительных метастазов в мозг. Целесообразность адъювантного облучения всего мозга (WBRT) с целью уменьшения риска появления новых метастазов остается спорной, значимые доказательства эффективности этого подхода у больных меланомой отсутствуют.
В рандомизированном исследовании III фазы 215 пациентов с меланомой, у которых ранее проводилось локальное лечение по поводу одного-трех метастазов в головной мозг, были случайным образом распределены в группу WBRT (N=107) или в группу наблюдения (N=108). Первичной конечной точкой была частота пациентов с появлением внутричерепных очагов более 1 см в диаметре в течение 12 месяцев, а вторичными конечными точками – время до появления очагов, общая выживаемость, время до ухудшения общего состояния и качество жизни.
Медиана наблюдения составила 48,1 месяца. У 42% больных в группе WBRT и у 50,5% в группе наблюдения появились очаги в головной мозг в течение 12 месяцев (отношение рисков 0,71; P=0,22). Частота появления очагов в течение всего периода наблюдения составила 52,0% и 57,9% в этих группах (отношение рисков 0,79; P=0,39). В когорте пациентов с одним ранее удаленным метастазом частота появления новых очагов составила 37,3% и 52,9% в соответствующих группах (отношение рисков 0,53; P=0,08). Частота локальных рецидивов была ниже в группе облучения (20,0% против 33,6%; P=0,03). Авторы отметили достоверные отличия в частоте локального рецидива при удалении единственного метастаза (18,6% против 41,2%; P=0,007).
Медиана времени до появления новых очагов в головном мозге составила 26,4 месяца в группе WBRT и 11,5 месяца в группе наблюдения (P=0,20). Через 12 месяцев 41,5% пациентов в группе WBRT и 51,4% пациентов в группе наблюдения погибли (P=0,28). Медиана общей выживаемости составила 16,5 месяца (95% ДИ от 13 до 24 месяцев) и 13 месяцев (95% ДИ от 10 до 19 месяцев) в этих группах соответственно (P=0,86). Отличий во времени до ухудшения общего состояния пациентов также не наблюдалось – 3,8 месяца после WBRT и 4,4 месяца в группе наблюдения (P=0,32). Большинство нежелательных явлений были 1-2 степени токсичности.
Таким образом, в этом исследовании адъювантная WBRT не принесла значимой клинической пользы с точки зрения снижения частоты появления новых очагов в головной мозг, общей выживаемости или улучшения общего состояния больных меланомой, ранее перенесших локальное лечение.
Источник: Hong AM, et al. J Clin Oncol. 2019.
Пациенты с меланомой IV стадии подвержены высокому риску развития метастазов в головной мозг. Риск развития метастатического поражение в среднем в течение первых 2-3 лет составляет от 30% до 40%. В настоящее время стандартом лечения единичных поражений является локальная хирургия или стереотаксическая радиохирургия, однако и у этой когорты пациентов риск развития последующих метастазов достигает 50% в течение первого года после проведенного лечения. По-прежнему основным вопросом остается, должны ли пациенты после локального лечения получать WBRT или находиться только под динамическим наблюдением?
В представленном рандомизированном исследовании авторы попробовали оценить оптимальный подход в выборе тактики. При многофакторном анализе было отмечено, что стереотаксическая терапия (SRS) к ложу удаленной опухоли и WBRT у пациентов с одним резецированным метастазом имели более короткий интервал времени до прогрессирования, чем WBRT (6,4 месяца против 27,5 месяца, HR=2,45; p<0,001). Среднее время до ухудшения общего состояния (работоспособность) составило 3,8 месяца после WBRT и 4,4 месяца у пациентов, находившихся под динамическим наблюдением (P=0,32).
Результаты этого исследования подтверждают факт, что следует избегать обычного использования WBRT для одного-трех метастазов в головном мозге после местной терапии. Использование адъювантной терапии WBRT не имеет значительных преимуществ и существенно не влияет на общую выживаемость таких пациентов. Проведение адъювантной лучевой терапии всего мозга после местного лечения при меланоме не должно быть широко распространенно в клинической практике. WBRT следует использовать с осторожностью при меланоме, так как подведенные RT дозы, вероятно, слишком малы, чтобы оказывать влияние на развитие рецидива заболевания, а осложнения от проводимой терапии могут быть долгосрочными и зачастую фатальными.
Все пациенты с меланомой и отдаленными метастазами в головной мозг должны быть обсуждены на мультидисциплинарной комиссии, чтобы обеспечить оптимальную комбинацию лекарственных средств, хирургического вмешательства и лучевого лечения.
