11.11.2019
В октябрьском номере журнала Lancet Oncology были опубликованы результаты исследования CheckMate 214, полученные при медиане наблюдения 32,4 мес. Исследование было спланировано так, чтобы изучить эффективность комбинации ниволумаба и ипилимумаба у больных метастатическим почечно-клеточным раком (ПКР), относящихся к категориям промежуточного и плохого прогноза согласно критериям IMDC и не получавших ранее терапию. 1096 пациентов были рандомизированы в группу комбинации ниволумаба/ипилимумаба или в группу сунитиниба.
На момент анализа медиана общей выживаемости в группе иммунотерапии не была достигнута, более половины пациентов были живы, при этом риск смерти комбинация снижала на 34% по сравнению с сунитинибом (p<0,0001). 30-месячная ОВ составила 64% и 56% в этих группах соответственно. У 42% больных были зафиксированы ответы на терапию комбинацией, что на 13% больше, чем в группе контроля (p=0,0001). Частота полных ответов составила 11% в группе ниволумаба/ипилимумаба и 1% в группе сунитиниба. Медиана времени до развития полного ответа в экспериментальной когорте была 5,8 мес., медиана времени до развития любого объективного ответа – 2,8 мес. 59% пациентов продолжают получать комбинацию с ответом, при этом только 35% больных сохранили ответ на терапию сунитинибом.
Наиболее частыми нежелательными явлениями 3-4 степени, связанными с лечением ниволумабом и ипилимумабом, были повышение уровня липазы (57 [10%] из 547), повышение уровня амилазы (31 [6%]) и увеличение количества аланинаминотрансферазы (28 [5%]), тогда как в группе сунитиниба они были представлены гипертензией (90 [17%] из 535), усталостью (51 [10%]) и ладонно-подошвенной эритродизестезией (49 [9%]). Частота всех нежелательных явлений 3-4 степени составила 47% и 64% в группах иммунотерапии и сунитиниба.
Авторы делают вывод, что комбинация ниволумаба и ипилимумаба у больных метастатическим ПКР подтверждает свою эффективность при долгосрочном наблюдении. Новых неожиданных побочных эффектов за период более 30 месяцев отмечено не было.
Источник: R. Motzer et al. Lancet Oncol. 2019 Oct; 20(10): 1370-1385.
В России приблизительно 60% больных метастатическим ПКР относятся к группам промежуточного и плохого прогноза согласно международным критериям оценки риска. Что ранее мы могли предложить этим пациентам? Цитокины? Да, но при их использовании в группе промежуточного риска общая выживаемость (ОВ) составляла 15 мес., а в группе плохого прогноза назначение вообще не имело смысла, тк ОВ колебалась в районе
Следовательно, крайне важно было найти новые терапевтические опции, которые значимо повлияют на продолжительность жизни обширной группы пациентов. Теперь можно однозначно утверждать, что такая опция найдена – комбинация ниволумаба и ипилимумаба. Как мы видим, окончательный анализ исследования CheckMate 214 демонстрирует не только феноменальное снижение риска смерти в столь сложной неблагоприятной группе (HR=0,66), но и устойчивую разницу с сунитинибом на протяжении длительного периода наблюдения: кривые выживаемости остаются стабильными, а не сходятся, как это часто бывает в исследованиях новых препаратов. Подумать только, что нижний уровень доверительного интервала при недостигнутой медиане ОВ составляет 28,2 мес.! Впечатляет частота ответов; невероятный факт и недостижимый до сих пор рубеж – 11% больных могут быть излечены. Мне вспоминается, как в начале эпохи иммуноонкологии рассуждали: «Если мы хотим получить быстрый ответ, то предпочтение нужно отдать таргетной терапии, поскольку для ингибиторов контрольных точек требуется время». Сейчас стало совершенно очевидно: уже при первых оценках эффективности ингибиторов контрольных точек, то есть через 2-3 месяца, у пациента фиксируется ответ, а через 6 месяцев он может оказаться вовсе без метастазов. Также вспоминается другой страх, связанный с токсичностью комбинации. И снова этот страх преодолен – ниволумаб 3 мг/кг и ипилимумаб 1 мг/кг переносятся лучше, чем таргетная терапия.
Нужно ли внедрять комбинацию ниволумаба и ипилимумаба в российскую практику? Несомненно, стоит лишь взглянуть на графики выживаемости в российской популяции (ОВ в исследовании RENSUR5, все группы прогноза, метастатический ПКР) и выживаемости в исследовании CheckMate 214.
