Новости онкологии

28.10.2019

Новости лучевой терапии на конгрессе ASTRO 2019

Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»,
директор по лечебной работе Центра Томотерапии «ЭрСпей»,
кандидат медицинских наук,
Ульяновск


Ежегодный конгресс ASTRO завершился чуть более месяца назад, но многие его сессии свежи в памяти. Согласно официальным регистрационным данным, в нем участвовало лишь два доктора из России, радиотерапевт и радиолог, среди более чем 10 тысяч участников со всего мира. Несколько слов о наиболее запомнившихся моментах.

Изменение формата

Открытие конгресса было поистине блистательным, не только из-за многоцветия софитов, бодрящей музыки и радости от встречи с коллегами, но и благодаря безупречно проведенному Президентскому Симпозиуму, формат которого в этом году был изменен. Вместо одной дидактической лекции по какой-либо актуальной проблеме аудитории было представлено 3 блока из лекций и интерактивных дискуссий с голосованием, посвященных одной из наиболее популярных в онкологии тем – роли лучевой терапии в лечении метастатического рака. Способна ли лучевая терапия на определенном этапе в одиночку справиться с метастатическим процессом? Миф ли это или реальность – к дебатам на данную тему аудиторию подводили великолепные лекторы под предводительством самого профессора Ralph Weichselbaum, одного из авторов теории олигометастазов 1995 года. Лекции по современным представлениям о метастатической диссеминации, о роли локальных методов в лечении метастатических больных предварили саму дискуссию, разыгранную, как по нотам, двумя командами – «За» и «Против», и невероятно приятно было осознавать, что команду «За» возглавлял всемирно известный ученый, один из апологетов стереотаксической лучевой терапии профессор Robert Timmerman, который всего год назад принимал участие в конференции RUSSCO «Рак легкого» и провел мастер-класс для радиотерапевтов. Воспроизвести содержание нескольких полноценных докладов в кратком резюме невозможно, фотографий слайдов в телефоне не осталось по одной причине: магия, высоченный профессионализм и артистизм докладчиков (кроме R. Timmerman это Anthony Zietman, главный редактор «красного журнала» ASTRO, и две дамы – Asal Rahimi и Sophia Kamran) не позволяли оторвать взор от сцены. Это был великолепный пример дискуссионной сессии наивысшего уровня, достичь коего крайне сложно хотя бы потому, что обладать столь обширными знаниями, опытом и лекторской харизмой одновременно дано, увы, немногим. До начала дебатов и после них аудитории было предложено проголосовать «за» или «против», в результате в обоих случаях присутствующие разделились примерно поровну, что говорит лишь об одном: ученым во всем мире еще многое предстоит сделать, чтобы склонить чашу весов либо в оптимистичную сторону за более широкое применение лучевой терапии с радикальной целью при метастатическом процессе, либо опровергнуть целесообразность подобного подхода.

В 2019 году ASTRO изменило формат и ряда других сессий. К примеру, после основного Президентского Симпозиума в программу было введено несколько небольших симпозиумов, построенных по такому же типу – дискуссия на предложенную тему, например, «Воздействие на первичную опухоль обязательно при лечении пациента с метастазами – да или нет». Присутствующие были поделены модераторами на несколько подгрупп для обсуждения предложенных тем и последующей защиты выдвинутого тезиса одним из представителей группы. Не могу сказать, что идея была принята на ура, некоторые участники сразу же начали покидать аудиторию, а из тех, кто остался полюбопытствовать, многие высказали мнение, что подобное срежиссированное действо без учета собственных представлений и предпочтений по предложенным вопросам выглядит слишком театрально для продолжения применения такого формата. Но с другой стороны, постараться встать на сторону оппонента и рассмотреть его доводы, даже если не поддерживаешь сам тезис, – невероятно глубокий, философский, очень полезный обучающий момент для любого исследователя.

Пленарные сессии: результаты исследований

  • В 2017 году впервые были представлены результаты рандомизированного исследования III фазы NRG Oncology/RTOG 9601, которые показали, что добавление антиандрогенной терапии в течение 2 лет к лучевой терапии у больных с рецидивным раком простаты после операции увеличивает продолжительность жизни. В этом году молодой, но уже весьма известный в США ученый из университета Мичиган Daniel Spratt продемонстрировал результаты повторного анализа в зависимости от уровня PSA на момент диагностики рецидива, показав, что этот показатель является предиктивным биомаркером [1]. Данные 760 больных из более 100 центров Северной Америки, пролеченных оперативным путем между 1998 и 2003 гг., получавших спасительную лучевую терапию по поводу биохимического рецидива вместе с гормонотерапией бикалутамидом 150 мг в сутки или плацебо, были стратифицированы в зависимости от уровня PSA – 0,2-1,5 нг/мл против >1,5-4,0 нг/мл на момент диагностики рецидива. Большинство больных (85%) оказалось в группе с более низкими показателями PSA (1,5 нг/мл и ниже), и у них добавление антиандрогенной терапии к сальважной лучевой терапии никаких преимуществ в плане общей выживаемости не дало, тогда как у пациентов с более высоким уровнем (>1,5 нг/мл) общая выживаемость была значительно улучшена при проведении терапии бикалутамидом (HR 0,45; p=0,02). Более того, риск смерти от сопутствующих заболеваний в группе больных с низкими показателями PSA был чрезвычайно высок, особенно среди мужчин с изначальным уровнем 0,2-0,3 нг/мл (HR 4,14; p=0,04), с увеличением числа сердечных осложнений 3-5 степени на антиандрогенной терапии. Вероятно, полученные данные приведут к изменению существующих рекомендаций, и длительная гормонотерапия на фоне спасительной лучевой терапии будет назначаться лишь группе пациентов с более высоким уровнем PSA на момент диагностики рецидива. Доктор Spratt уже дал предварительное согласие на участие в Российском онкологическом конгрессе 2020 года.
  • Рандомизированное исследование II фазы NRG-HN002 явилось еще одной неудачной попыткой деэскалации для больных ВПЧ-позитивным раком ротоглотки, наряду с представленными в прошлом году исследованиями III фазы RTOG 1016 и De-ESCALaTE (напомню, что PI последнего, профессор Hisham Mehanna из университета Бирмингема, выступит с лекцией на сессии INDIGO и будет одним из экспертов, которые проведут мультидисциплинарный мастер-класс по оконтуриванию при раке ротоглотки на XXIII Российском онкологическом конгрессе 14 ноября 2019 года). Деэскалация в данном случае заключалась в том, что доза радикальной лучевой терапии, подводимая с использованием методики IMRT на фоне цисплатина или без него, была уменьшена до 60 Гр (при этом в группе IMRT лечение проводилось 6 дней в неделю, а не 5, как обычно), а пациенты были также стратифицированы по одностороннему либо билатеральному облучению зон регионарных лимфоузлов. Основная цель – достичь допустимой выживаемости без прогрессирования (91% за 2 года) без неприемлемой токсичности, связанной с дисфагией. Были проанализированы результаты лечения 306 больных раком ротоглотки T1-2N1-2bM0 или T3N0-2bM0. «Старая добрая» комбинация облучения с цисплатином вновь подтвердила свою незаменимость на данном этапе, полностью соответствуя всем обозначенным критериям исследования и продемонстрировав лучшие показатели выживаемости без прогрессирования за 2 года (90,5% против 87,6% при только ускоренной IMRT), более низкий риск локорегионального рецидива (3,3% за 2 года против 9,5%) при сопоставимой токсичности [2]. Очевидно, время деэскалации пока не наступило.
  • В противостоянии фотонов и протонов лидера пока не наблюдается. Рандомизированное исследование II фазы по применению протонной терапии или IMRT при раке пищевода поставило основной целью сравнить токсичность (опираясь на комплексный показатель TTB – Total Toxicity Burden) и выживаемость без прогрессирования у 105 больных раком пищевода (без конкретизации стадий), получавших химиолучевую терапию (50,4 Гр + химиотерапия по усмотрению центра); половина больных в обеих группах впоследствии были прооперированы. Несмотря на больший средний возраст в группе протонов (66 против 60 лет) и больший процент нерезектабельных пациентов (16% против 10%), в численном соотношении у большего количества больных в группе IMRT зафиксированы побочные эффекты (включая 3 летальных случая после окончания лечения), для купирования которых требовалась более длительная госпитализация (13 дней против 8 в среднем). Однако это никак не отразилось ни на показателях общей выживаемости, ни безрецидивной. При гораздо более высокой стоимости протонной терапии вопрос ее целесообразности при сопоставимой эффективности и отдаленным результатам в сравнении с фотонным облучением остается открытым, требуется больше исследований [3].
  • Результаты рандомизированного исследования II фазы ORIOLE [4] стали еще одной серьезной заявкой на необходимость включения стереотаксической лучевой терапии в план лечения больных с олигометастатическим раком – в данном случае предстательной железы. Пятьдесят четыре пациента с рецидивным гормоночувствительным раком простаты с 1-3 метастатическими очагами размером до 5 см были рандомизированы в соотношении 2:1 в группу SABR или наблюдения. При проведении контроля каждые 3 месяца прогрессирование (рост PSA более 2 нг/мл и не менее 25% свыше надира, обнаружение новых метастазов, появление симптомов, переход к полной андрогенной блокаде по любой причине) в группе пациентов, получивших SABR на метастазы, регистрировалось в 3 раза реже, чем в группе наблюдения (19% против 61% за 6 месяцев; p=0,005). SABR значительно улучшила выживаемость без прогрессирования (HR 0,30; p=0,0023) при отличной переносимости (осложнений 3 степени и выше не зафиксировано).

RUSSCO впервые на конгрессе ASTRO

На протяжении всех дней конгресса пленарные лекции и тематические сессии перемежались встречами с различными экспертами, большим количеством сессий по оконтуриванию с использованием уже известной российским радиотерапевтам программы Educase, мастер-классами по тераностике (терапия и диагностика) для тех радиотерапевтов, кто хотел расширить свои знания по применению радионуклидов с лечебной целью, интерактивными образовательными сессиями с начислением кредитных баллов, что подтверждает: организаторы провели колоссальную работу для того, чтобы посещение конгресса стало солидным вкладом в образование участников, мероприятием, неразрывно связанным c повышением уровня собственных теоретических знаний и практических навыков, и это невероятно ценно.

Одной из образовательных сессий стала первая в истории совместная RUSSCO-ASTRO-SPRO сессия на конгрессе ASTRO: «Palliative Radiation Therapy in Incurable Patients: Keeping symptoms down and hope high» – «Паллиативная лучевая терапия для инкурабельных больных: сдерживая симптомы, укрепим надежду». Идея мероприятия зародилась более года назад и впервые реализовалась на XXII Российском онкологическом конгрессе в ноябре 2018 года в виде совместной официальной RUSSCO-ASTRO сессии; позитивные отзывы о ней от представителей ASTRO, а также высокая посещаемость сессии в Москве способствовали тому, что предложение доктора Тимура Митина из Oregon Health&Science University продублировать ее на конгрессе в Чикаго было принято практически сразу. Более того, она попала в число 10 (из предложенных 42) образовательных сессий с начислением кредитных баллов по системе CME (непрерывного медицинского образования). Приятно отметить, что председателем сессии стал сам д-р Митин, отлично известный российским онкологам, ему же принадлежал один из докладов по проблеме проведения паллиативного облучения для хосписных пациентов. Реализация подобных программ в Соединенных Штатах имеет ряд сложностей, связанных зачастую с достаточно высокой стоимостью даже простых программ сугубо паллиативной лучевой терапии, хотя много исследований демонстрирует эффективность именно облучения, позволяющего контролировать симптомы у некурабельных больных. Немалое число примеров тому было приведено в лекции д-ра Candice Johnstone из медицинского колледжа Висконсин, одной из лидеров SPRO – Сообщества паллиативной лучевой терапии. В этом плане ситуация в России, пожалуй, более благоприятная: реализация паллиативных программ лучевой терапии покрывается полностью в системе ОМС, лечение зачастую проводится в амбулаторных условиях в кратчайшие сроки, чтобы пациент, получив свою «фракцию надежды», смог оставаться в семье, среди родных. Лимитов для подобного паллиативного лучевого лечения практически не существует, а эффект может быть удивительно ярким. Один из подобных примеров был представлен в докладе автора этой заметки по российскому опыту лечения местнораспространенных распадающихся опухолей молочной железы. А уже известный российским специалистам профессор Benjamin Corn, директор института Shaare Zedek, Израиль, поставил оптимистичную точку, говоря о необходимости поддерживать даже в инкурабельных пациентах искру надежды не только словом (на которое у нас, порой, элементарно не хватает времени), но и – насколько это возможно – делом. В частности – с помощью лучевой терапии.

…А в российских радотерапевтах, особенно познавших прелесть, информативность и мощь ASTRO, крупнейшего конгресса для радиационных онкологов всего мира, всегда будет теплиться надежда посетить его вновь.

Источники:

  1. Spratt DE, Dess RT, Estathiou JA, et al. Two years of anti-androgen treatment increases other-cause mortality in men receiving early salvage radiotherapy: a secondary analysis of the NRG Oncology/RTOG 9601 randomized phase III trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 105(3): 6.
  2. Yom SS, Torres-Saavedra P, Caudell JJ, et al. NRG-HN002: A Randomized Phase II Trial for Patients With p16-Positive, Non-Smoking-Associated, Locoregionally Advanced Oropharyngeal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 105(3): 684-685.
  3. Lin SH, Hobbs B, Thall P, et al. Results of a Phase II Randomized Trial of Proton Beam Therapy vs Intensity Modulated Radiation Therapy in Esophageal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 105(3): 680-681.
  4. Phillips R, Lim SJ, Shi WY, et al. Primary Outcomes of a Phase II Randomized Trial of Observation Versus Stereotactic Ablative RadiatIon for OLigometastatic Prostate CancEr (ORIOLE). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 105(3): 681.