Новости онкологии

26.08.2019

Рак поджелудочной железы… Настало время пересмотреть отношение к болезни?

Жуков Николай Владимирович Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела междисциплинарной онкологии
ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева»,
доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук,
Москва


На протяжении многих лет рак поджелудочной железы «застыл» в сознании онкологов как болезнь, при которой мы вряд ли что-то можем поменять в лучшую сторону. Действительно, болезнь «собрала» в себе все возможные факторы неблагоприятного прогноза:

  1. отсутствие скрининга и патогномоничных ранних симптомов, быстрое прогрессирование до метастатической болезни (по данным SEER средняя разница в возрасте между пациентами с I стадией и больными с отдаленными метастазами составляет менее 1,5 лет), в результате чего большинство больных выявляется на стадии местно-распространенного неоперабельного или метастатического процесса;
  2. высокая агрессивность и сложная локализация опухоли, требующая проведения обширной, калечащей операции даже при ранних стадиях, при этом с высоким шансом на неудачу лечения;
  3. выраженная резистентность к цитостатической терапии, практически полное отсутствие больных-долгожителей (быстро фатальное заболевание у подавляющего большинства пациентов);
  4. пожилой возраст и тяжелое состояние многих больных, ведущие к отказу от попыток противоопухолевого лечения на первом же этапе.

Мне кажется, что эту уверенность в тотально неблагоприятном прогнозе больных раком поджелудочной железы не смогли поколебать даже недавние сообщения (первые за очень многие годы попыток взять это заболевание под контроль) о появлении эффективных режимов FOLFORINOX, гемцитабин + наб-паклитаксел, возможности неоадъювантной и адъювантной терапии заболевания. В сознании эти режимы и их успехи все равно ассоциируются с некой частной ситуацией хорошо сохранных больных и единичными длительными ответами. В связи с этим зачастую выбор – лечить или не лечить распространенный рак поджелудочной железы склоняется к последнему варианту.

Однако, как оказалось, изменения, произошедшие в лечении диссеминированного рака поджелудочной железы, оказались действительно системными. И теперь он, как ряд других ранее безнадежных онкологических болезней (меланома, немелкоклеточный рак легкого, рак почки и т.д.), становится заболеванием, которое мы хотя бы отчасти в состоянии контролировать.

Новости, как обычно (увы), пришли из США. Где в настоящее время рак поджелудочной железы является третьей по частоте причиной смерти среди онкологических заболеваний, а к 2030 году может выйти на второе место.

Согласно исследованию, проведенному американской ассоциацией по делам ветеранов [Azar I., Virk G., Esfandiarifard S., Wazir A. & Mehdi S. Treatment and survival rates of stage IV pancreatic cancer at VA hospitals: a nation-wide study. Journal of Gastrointestinal Oncology. 2019; 10(4): 703-711], частота проведения лечения и выживаемость больных диссеминированным раком поджелудочной железы значительно выросла за последнее десятилетие.

В исследование вошли данные из регистра организации, включающие 6775 пациентов (97,44% мужчин; 39,39% в возрасте более 70 лет; 38,02% в возрасте 60-70 лет), у которых метастатический рак поджелудочной железы был диагностирован в интервале между 2000 и 2014 годами.

Согласно данным регистра, на момент первоначального диагноза отдаленные метастазы присутствовали у 52,3% больных, обратившихся за помощью в этот временной интервал, ранние стадии были лишь у 2,8% (что, возможно, связано с особенностями исследуемой популяции, находящейся под наблюдением этой организации). В среднем какую-либо противоопухолевую терапию получили лишь 37,6% больных с исходно метастатическим раком поджелудочной железы, однако доля больных, получающих лечение, линейно нарастала с 33,1% в 2000-м до 42% в 2014 году. Одновременно происходило нарастание выживаемости больных диссеминированным раком поджелудочной железы – в 2000-м году 12 месяцев и более жили лишь 9,3% больных, в 2014-м – уже 23%. Крайне интересно, что увеличилась и доля больных, проживших 5 лет и более (те самые истинные «долгожители»): в 2000-м их было ничтожно мало – лишь 0,96%, в то время как к 2012 году доля больных метастатическим раком поджелудочной железы, переживших 5-летний рубеж, составила уже 6%. Да, на фоне других онкологических заболеваний это не так много, однако свидетельствует о том, что диссеминированный рак поджелудочной железы перестает быть однозначно «быстро фатальной» болезнью и некоторые пациенты уже могут выигрывать от лечения годы, а не недели и месяцы жизни. При этом данные об увеличении выживаемости касаются не отобранных групп из клинических исследований, а обычной популяции (возможно, с учетом особенностей контингента, находящегося под наблюдением организации, даже несколько худших, чем общая популяция). С нашей точки зрения подобные результаты однозначно оправдывают более активные попытки проведения противоопухолевого лечения диссеминированного рака поджелудочной железы в рутинной практике.

Интересно, что практически одновременно с этой статьей вышли рекомендации американской тактической группы по профилактике заболеваний (USPSTF), рассматривающие другую «крайнюю» группу больных – вопросы скрининга рака поджелудочной железы [jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2740727]. Ожидаемо, что данная организация, основывающая свои рекомендации на больших исследованиях, сохранила их неизменными по сравнению с предыдущей версией 2004 года – скрининг рака поджелудочной железы не рекомендован. Интересным является то, что на страницах журнала, опубликовавшего данные рекомендации (журнал американской ассоциации врачей – JAMA), одновременно вышло несколько редакционных статей, призывающие пересмотреть отношение к скринингу у лиц с высоким развитием рака поджелудочной железы (jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2740696, jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2740788, jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2739802).

Авторы редакционных статей, безусловно, соглашаются с тем, что в популяции обычного риска необходимо сохранить рекомендации 2004 года (скрининг не показан), т.к. за это время не появилось дополнительных исследований, посвященных этой группе лиц. Однако обращают внимание на то, что за прошедшие 15 лет многое изменилось в отношении выявления группы риска по развитию данного заболевания и в этой популяции появились новые «позитивные» исследования, посвященные скринингу. К сожалению, эта подгруппа просто не нашла отражения в рекомендациях USPSTF, которые оказались полностью посвящены именно лицам с обычным риском. В то же время, сейчас очевидно, что при наличии семейного анамнеза рака поджелудочной железы (особенно при наличии 2 и более кровных родственников с данным заболеванием и/или при наличии одного родственника первой степени родства), герминальной мутации в генах ATM, BRCA1, BRCA2, CDKN2A, PALB2, PRSS1, STK11, TP53 и синдроме Линча риск развития рака поджелудочной железы многократно превосходит популяционный. Это же касается лиц с дебютом сахарного диабета, свидетельствующим о 8-кратном повышении риска развития рака поджелудочной железы. И, как и при других заболеваниях, подобная категория лиц может иметь выигрыш от проведения скрининга, при отсутствии такого выигрыша у лиц со средне-популяционным риском заболеть.

В качестве одного из примеров авторами редакционных статей было приведено недавно опубликованное исследование, в котором 354 человека с генетически обусловленным повышенным риском развития рака поджелудочной железы подвергались скрининговому наблюдению на протяжении в среднем 5,6 лет. Девять из 10 раков поджелудочной железы, выявленных в этот период, оказались резектабельными, и 85% больных прожили 3 года и более. Для сравнения, все 4 опухоли поджелудочной железы, выявленные по наличию симптомов у тех, кто не участвовал в программе наблюдения за это время, оказались нерезектабельными, и лишь один из этих больных пережил 3 года [Canto M.I., Almario J.A., Schulick R.D., Yeo C.J., Klein A., Blackford A., ... & Kamel I.R. Risk of neoplastic progression in individuals at high risk for pancreatic cancer undergoing long-term surveillance. Gastroenterology. 2018; 155(3): 740-751]. В целом авторы сходятся на том, что для пациентов высокого риска необходимо использовать особые рекомендации по скринингу.

Таким образом, в настоящее время можно констатировать, что рак поджелудочной железы (во многом, скорее всего из-за того, что его доля становится все выше в структуре смертности в западном мире) привлекает все большее внимание. И это внимание не остается безрезультатным – наконец происходят серьезные сдвиги в диагностике и лечении этого заболевания. И они не должны оставаться незамеченными.