Новости онкологии

08.04.2019

Пероральные антикоагулянты в профилактике тромбозов у онкологических больных. Результаты исследований AVERT и CASSINI

Одновременно в The New England Journal of Medicine были опубликованы результаты двух больших исследований – AVERT и CASSINI, которые оценивали эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов на примере апиксабана и ривароксабана у онкологических больных.

В рандомизированном двойном слепом исследовании CASSINI принимали участие больные с умеренным и высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по данным шкалы Khorana (сумма баллов более 2). Они были рандомизированы в группы ривароксабана 10 мг внутрь ежедневно или плацебо, лечение продолжалось 180 дней, обследование – каждые 8 недель. Первичными конечными точками были объективно зарегистрированные тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен верхних конечностей или смерть от венозной тромбоэмболии в течение 180 дней наблюдения. Главной конечной точкой со стороны нежелательных явлений считали эпизод большого кровотечения.

Всего в исследовании приняли участие 1080 больных, однако у 49 (4,5%) по данным скрининга уже был зарегистрирован состоявшийся тромбоз и они не были рандомизированы (n=841). Тромбоз венозных сосудов был зарегистрирован у 25 из 420 больных (6,0%) в группе ривароксабана и у 37 из 421 (8,8%) в группе плацебо (отношение рисков 0,66; P=0,10) за 180 дней. За весь период исследования тромбоз был зарегистрирован у 11 больных (2,6%) в группе ривароксабана и у 27 (6,4%) в группе плацебо (ОР 0,40). Эпизоды больших кровотечений были отмечены у 8 из 405 больных (2,0%) в группе ривароксабана и у 4 из 404 больных (1,0) в группе плацебо (ОР 1,96).

В другом рандомизированном двойном слепом исследовании – AVERT – оценивали эффективность и безопасность апиксабана (2,5 мг дважды в сутки) в отношении тромбопрофилактики у похожих амбулаторных онкологических больных (сумма баллов по Khorana более 2), которые только начинали получать химиотерапию. Первичные конечные точки были такими же – объективно подтвержденный тромбоз венозных сосудов в течение 180 дней и эпизод большого кровотечения.

В анализ были включены 563 пациента. Тромбоз венозных сосудов был зарегистрирован у 12 из 288 больных (4,2%) в группе апиксабана и у 28 из 275 больных (10,2%) в группе плацебо (ОР 0,41; P<0,001). Эпизоды значительных кровотечений были отмечены у 10 больных (3,5%) в группе апиксабана и у 5 (1,8%) – в группе плацебо (ОР 2,00; P=0,046).

«Оба этих исследования показали значительное преимущество прямых пероральных антикоагулянтов в отношении профилактики ВТЭО с небольшой встречаемостью эпизодов больших кровотечений, – пишет Giancarlo Agnelli из Internal Vascular and Emergency Medicine-Stroke Unit, University of Perugia (Италия). – Результаты в отношении кровотечений вполне обнадеживающие, учитывая, что в других исследованиях апиксабана и ривароксабана у неонкологических больных эти показатели были выше».

Тем не менее, эксперт заостряет внимание на том, что смертность среди пациентов, которые получали антикоагулянты или плацебо, значительно не различалась. Также, по его мнению, в обоих исследованиях значительно не хватало больных наиболее распространенными видами рака – колоректальным, раком молочной железы и простаты. Во многом так произошло, потому что шкала Khorana не покрывает должным образом некоторые вида рака. То же самое справедливо и в отношении рака легкого, который составляет 13% всех видов рака и на счету которого 24% всей онкологической смертности в США. Наконец, шкала вовсе не учитывает режим химиотерапии.

«Если шкалу Khorana придумали для того, чтобы ограничить количество больных, нуждающихся в лечении, то результаты относительно скромные, – пишет Giancarlo Agnelli. – В самом деле, если сложить результаты двух исследований, то абсолютная разница во встречаемости ВТЭО между группами активного препарата и плацебо в первичном intention-to-treat анализе составляет 2,5% (40 человек). Это количество лишь немногим отличается от других исследований, где не применяли какой-либо показатель риска в качестве входного критерия. Он также выше, чем обычно наблюдаемый риск в группах больных раком легкого, колоректальным раком, раком поджелудочной железы и у больных, получающих химиотерапию на основе препаратов платины».

Тем не менее, эксперт подтверждает, что исследования AVERT и CASSINI показали, что профилактика ВТЭО прямыми пероральными антикоагулянтами у амбулаторных онкологических больных была эффективной и безопасной. Более подробные данные мы можем получить только из исследований, которые будут изучать данные препараты у больных конкретными видами рака.

Источники:

  1. Marc Carrier, Karim Abou-Nassar, et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 711-719.
  2. Alok A. Khorana, Gerald A. Soff, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 720-728.
  3. Giancarlo Agnelli. Direct Oral Anticoagulants for Thromboprophylaxis in Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 781-783.


ШКАЛА KHORANA ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ВТЭО У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ХИМИОТЕРАПИЮ

Факторы риска Баллы
Локализация опухоли
  – Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа)
  – Высокий риск (легкие, лимфома, кровь, яички, яичники, матка, мочевой пузырь)
2
1
Количество тромбоцитов в крови перед началом химиотерапии ≥350 × 109/л и более 1
Уровень гемоглобина менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов 1
Количество лейкоцитов в крови перед началом химиотерапии >11 × 109/л и более 1
Индекс массы тела выше 35 кг/м2 и более 1
Риск развития ВТЭО за 2-5 мес. (%)
  – Высокий риск: сумма баллов ≥3
  – Средний риск: сумма баллов 1-2
  – Низкий риск: сумма баллов 0
6,7-12,9
1,8-4,8
0,3-1,5

Источник: NCCN Guidelines: Cancer Associated Venous Tromboembolic Disease.