Новости онкологии

11.12.2018

Прощай, оружие! Лапароскопические операции в онкогинекологии

Тюляндина Александра Сергеевна Тюляндина Александра Сергеевна
Заведующая отделением лекарственных методов лечения злокачественных опухолей №4
НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
профессор кафедры онкологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
(Сеченовский Университет), председатель Комитета молодых онкологов RUSSCOjr,
член правления RUSSCO, член Комитета молодых онкологов ESMO,
член Flims Alumni Club, доктор медицинских наук,
Москва


Совсем недавно внедрение миниинвазивных хирургических вмешательств рассматривалось как перспективное направление в лечении гинекологических опухолей. Причины, приведшие к вышеизложенной тенденции, очевидны и связаны с попыткой улучшить качество хирургического лечения, переносимость оперативного вмешательства самой пациенткой, уменьшение длительности пребывания на койке, снижение кровопотери во время операции. Эти благие намерения привели к появлению многочисленных исследований II фазы, а также публикаций собственных наблюдений после лапароскопических и робот-ассистируемых операций в онкогинекологии.

Еще совсем недавно лапароскопические вмешательства внедрялись при распространенном раке яичников. Только после публикации работ, которые показали достоверное снижение продолжительности жизни больных, эксперты полностью отказались от хирургических вмешательств из минидоступа при данной патологии [1]. Полученные результаты связаны с несколькими причинами, это отсутствие возможности выполнить адекватную ревизию брюшной полости с целью удаления всех видимых очагов болезни, что приводит к снижению числа полных оптимальных циторедукций. Лапароскопическая операция при раке яичников имеет ценность только как диагностическая манипуляция для подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса. За редким исключением обсуждается вопрос использования лапароскопических вмешательств у больных ранним раком яичников при органосохранных операциях. Лапароскопические операции «second look», популярные в 90-х годах XX столетия, сейчас вспоминаются как историческое наследие прошлого.

С потерей широкого распространения миниинвазивных современных методик при раке яичников активное развитие лапароскопической и робот-ассистированной хирургии продолжилось при лечении рака шейки матки и эндометрия. У больных раком шейки матки это казалось обоснованным при ранних стадиях заболевания. Проведенные ранее ретроспективные анализы по сравнению расширенных доступов и лапароскопий демонстрировали равнозначную эффективность обоих методов [2]. На основании полученных данных было инициировано рандомизированное проспективное исследование LAAC, под эгидой которого прошли все гинекологические сессии и конгрессы 2018 года [3]. Работа посвящена сравнению открытой хирургии и операций из миниинвазивных доступов с использованием лапароскопических (84,4%) или робот-ассистируемых (15,6%) вмешательств. Дизайн исследования был спланирован как non-inferiority с целью доказать, что миниинвазивная техника не уступает в эффективности обычному хирургическому вмешательству. В работу включена 631 пациентка с IА1, IА2, IB1 стадиями рака шейки матки. Участие приняли 33 центра, находящиеся в большинстве случаев на территории США, а также в нескольких странах Латинской Америки. Перед включением в исследование все центры проходили аккредитацию, которая включала оценку качества выполнения операций в объеме Piver II и III лапаротомным и миниинвазивным доступами.

Набор в исследование завершился досрочно после промежуточного анализа. В марте 2018 года были доложены неожиданные результаты исследования, которые привели к многочисленным обсуждениям данной работы на всех последующих конференциях. Конечной точкой являлось 4,5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ), в группе открытой хирургии данный показатель составил 96,5% и в группе мининвазивной хирургии – 86%. При проведении superiority анализа было получено достоверное увеличение 3-летней БРВ в группе лапаротомии по сравнению с группой миниинвазивных вмешательств: 97,1% и 91,2% соответственно (HR=3,74; р=0,002). Та же тенденция наблюдалась и при оценке выживаемости больных: 99,0% против 93,8% (HR 6,00; 95% CI 1,77-20,30). Частота локорегиональных рецидивов была достоверно выше в группе лапароскопических вмешательств. При этом авторы не нашли взаимосвязи с определенными центрами участниками, все возникшие рецидивы распределились между 14 центрами. Даже при опухолях менее 2 см не было получено преимуществ от использования миниинвазивных операций.

Любопытные факты по оценке качества жизни были доложены на конференции IGCS 2018 в Киото. Оказалось, что качество жизни при использовании лапароскопических и робот-ассистируемых вмешательств было достоверно выше только в первые 6 дней после операции, а в течении последующих 6 месяцев наблюдения качество жизни было сопоставимо в обеих исследуемых группах. Очевидно, что расширенные операции в объеме Piver III при любой методике, если выполнены качественно, будут иметь одинаковую частоту осложнений. Это было озвучено в исследовании LAAC: частота хирургических осложнений отмечалась в одинаковом проценте случаев при лапароскопическом (10,5%) и лапартомном (11,4%) доступах.

Главные координаторы исследования P. Ramirez, M. Frumovitz и A. Obermair, являющиеся ведущими специалистами в хирургическом лечении рака шейки матки и сделавшие ставку на миниинвазивную хирургию, не ожидали полученных результатов. Детально проанализировав выводы ретроспективных работ, они нашли множество погрешностей в выполнении этих анализов, начиная от небольшой прослеженности отдаленных результатов, что могло привести к отсутствию статистических различий между группами открытой и лапароскопической хирургии. Другим объяснением может быть то, что при выполнении лапароскопической хирургии использование маточного манипулятора может увеличить вероятность «разбрызгивания» опухолевых клеток в малом тазу. Второй причиной может быть инсуффляция CO2 – этот газ может потенцировать деление опухолевых клеток, что было показано в нескольких исследованиях [4].

Данные LAAC опубликованы в NEJM в октябре 2018 года и привели к отказу от лапароскопических операций большинством экспертов. Уже в последней версии рекомендаций NCCN 2019 года прописано, что лапароскопические вмешательства при ранних стадиях рака шейки матки не исключаются, однако должны обсуждаться с пациентками возможные риски и польза от такого подхода. Вероятнее всего в ближайшее время в большинстве рекомендаций эксперты откажутся от рутинных лапароскопических вмешательств при раке шейки матки.

Сразу же за результатами исследования LAAC на ASCO 2018 были опубликованы результаты оценки 5-летней выживаемости больных раком шейки матки c IB1 стадией по данным национального регистра США [5]. В анализ включено 2830 женщин, 982 пациентки в группе открытых операций и 910 – в группе лапароскопий. 5-летняя ОВ была достоверно выше в группе лапаротомий.

Сегодня начинает казаться, что лапароскопическая и робот-ассистируемая хирургия сохраняет свои позиции только при раке эндометрия. Однако в октябре 2018 года Cochrane публикует результаты большого анализа по сравнению лапароскопий и лапаротомий при раннем раке эндометрия [6]. Анализ 9 включенных исследований и 4389 пациенток показал, что оба метода имеют одинаковую безрецидивную и общую выживаемость. Не было получено статистически значимых различий по частоте хирургических осложнений. Авторы делают выводы о низкой достоверности в пользу преимущества лапароскопических операций. Безусловно, это ретроспективный анализ, но в будущем он приведет к инициации проспективных исследований, посвященных этой проблеме.

В заключение хочется отметить, что все развивается по синусоиде. Мы наблюдали активный тренд по внедрению лапароскопических операций в онкогинекологии за последнее десятилетие. Теперь, наоборот, отмечено явное снижение интереса и моды к этому виду хирургии. Безусловно, нельзя полностью исключать миниинвазивные вмешательства из списка возможных хирургических опций. Этот подход показан определенной группе больных с большим индексом массы тела, декомпенсированной сопутствующей патологией и не должен становиться рутинным стандартом в онкологических клиниках, как это распространено во многих стационарах России.

Таким образом, 2018 год прошел под эгидой большого разочарования в миниинвазивной хирургии в онкогинекологии.

Бросаем оружие, ведь золотые руки хирурга бесценны.

Литература:

  1. Mettler I, Meinhold-Heerlein I. The value of laparoscopic surgery to stage gynecological cancers: present and future. Minerva Gynecol. 2009; 61: 319-337.
  2. Wang YZ, Deng L, Xu HC, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage cervical cancer. BMC Cancer. 2015; 15: 928.
  3. Ramirez PT, Frumovtz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal redical hysterectomy for cervical cancer. NEJM. 2018; 379(20): 1895-1904.
  4. Lin F, Pan L, Li L, et al. Effects of a simulated CO2 pneumoperitoneum environment on the proliferation, apoptosis, and metastasis of cervical cancer cells in vitro. Med Sci Monit. 2014; 20: 2497-2503.
  5. Margui DJ, Yang J, Seagle BL, et al. Outcomes and cost of open, robotic, and laparoscopic radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer. JCO; 36 (15) Suppl., abstr. 5502.
  6. Galaal K, Donkers H, Bryant A, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 10: CD006655.