Новости онкологии

25.06.2018

Ключевые моменты в достижении эффективности терапии HR+ HER2- распространенного РМЖ новым ингибитором CDK4/6 – препаратом рибоциклиб. Взгляд российских экспертов

Появление в клинической практике ингибиторов CDK4/6 изменило парадигму лечения и стандарты терапии HR+ HER2- РМЖ. 25 января 2018 года в РФ был зарегистрирован новый препарат данного класса – Рибоциклиб1. Доказанная эффективность Рибоциклиба в сочетании с быстрым и продолжительным купированием болевого синдрома2, с предсказуемым и приемлемым профилем безопасности позволили почти вдвое улучшить показатели выживаемости без прогрессирования (ВБП) в сравнении с эндокринной терапией в качестве 1-й линии лечения (медиана ВБП – 25,3 месяца) и сохранить качество жизни пациентов3,4.

Мы задали вопросы о месте Рибоциклиба в клинической практике российским экспертам-онкологам*.

Группы пациентов, определение портрета «идеального» пациента

Размышляя о месте Рибоциклиба в практике онколога, эксперты сошлись во мнении, что в настоящее время назначение препаратов данного класса в комбинации с ингибиторами ароматазы (ИА) в качестве 1-й линии терапии является лучшей опцией для пациентов с HR+ HER2- метастатическим РМЖ в постменопаузе. Наличие множественных висцеральных метастазов при отсутствии висцерального криза, когда не требуется немедленное назначение химиотерапии, локализация очагов в жизненно-важных органах были отмечены подавляющим большинством экспертов как весомое основание для назначения комбинации рибоциклиба и ИА. Подчеркивалось решающее значение локализации метастазов в отличие от их количества. Среди экспертов существует точка зрения, что при большом объеме метастатического поражения необходимо учитывать критическую массу очагов в висцеральных органах, приводящую к дефициту здоровой ткани, что повышает риск декомпенсации и усложняет интерпретацию результатов лечения.

Все чаще, назначая лечение пациенту, специалист вынужден принимать во внимание экономические аспекты как один из факторов принятия решения. Так, например, для больных с изолированным поражением костей, по мнению опрошенных экспертов, в 1-й линии терапии более целесообразно назначение стандартной гормональной терапии (антиэстрогены или ингибиторы ароматазы). Однако при обширном поражении костей скелета, в условиях отсутствия метастазов в костный мозг, назначение Рибоциклиба в сочетании с ИА будет оптимальным выбором.

В силу факта, что препараты класса ингибиторов CDK4/6 имеют характерный профиль токсичности3, следующим определяющим критерием для назначения комбинации будет оценка коморбидного статуса пациента. Большинство экспертов выделили пациентов с функциональными кардиологическими и гепатобилиарными нарушениями в анамнезе в качестве группы, для которой рибоциклиб следует применять с осторожностью.

Статус ECOG, наличие симптомных метастазов, уровень экспрессии Ki67 большого значения для принятия решения о назначении рибоциклиба в сочетании с ИА не имеют, так как эффективность комбинации не зависит от вышеупомянутых критериев согласно подгрупповому анализу в исследовании MonaLEEsa-23.

Место рибоциклиба в терапии пациентов с HR+ HER2- метастатическим РМЖ

Рибоциклиб в сочетании с ИА был определен опрошенными экспертами как один из наиболее эффективных режимов для применения в 1 линии терапии по поводу метастатического заболевания. Была подчеркнута критическая важность именно 1 линии лечения как максимально выгодной с точки зрения длительности ответа, а, соответственно, и продолжительности жизни.

Основываясь на реальной клинической практике, эксперты не исключали возможность назначения комбинации и во 2 линии терапии, однако с уже менее выраженными клиническими показателями эффективности.

Признано нецелесообразным применение рибоциклиба в третьей и последующих линиях гормонотерапии метастатического РМЖ: расходование и без того ограниченных ресурсов организма пациента и экономических ресурсов не станет терапией спасения.

Профиль безопасности

На основании данных регистрационного исследования III фазы MonaLEEsa-23 по оценке эффективности и безопасности комбинации рибоциклиб+летрозол, а также международного исследования IIIb фазы CompLEEment-1, посвященного оценке эффективности и безопасности комбинации рибоциклиб+летрозол в расширенной популяции пациентов, к наиболее важным, c клинической точки зрения, нежелательным явлениям (НЯ) на фоне терапии относятся3:

  • Нейтропения, как наиболее часто встречающееся НЯ
    (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 74,3% пациентов испытывали нейтропению любой степени тяжести; 4 степень тяжести была диагностирована у 9,6% больных)3
  • Удлинение интервала QTc, как жизненно-важное НЯ
    (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 удлинение интервала QTc >480 мсек было зарегистрировано у 3% пациентов, удлинение интервала QTc >500 мсек испытал 1 пациент (0,3%))3
  • Повышение уровней AСT/AЛT, как жизненно-важное НЯ
    (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 повышение уровней АСТ и АЛТ всех степеней тяжести было зарегистрировано у 15% и 15,6% пациентов соответственно; 4 степень тяжести была диагностирована у 0,9% (АСТ) и 1,8% (АЛТ) больных)3

Эксперты, обладающие личным опытом применения Рибоциклиба, отметили обратимый характер нейтропении, не требующий назначения сопутствующей терапии, при условии отсутствия лихорадки. Было также подчеркнуто, что большинство НЯ возникают в первые 3 месяца терапии, далее их частота и степень тяжести значительно снижаются. В связи с этим рекомендуется поддерживать тесную связь с пациентом и мониторировать показатели крови и ЭКГ в данный период времени. Отмечался бессимптомный характер повышения уровня печеночных трансаминаз.

Были высказаны предположения о дополнительном преимуществе совместного ведения пациентов с кардиологом и гепатологом в случае развития соответствующих НЯ.

Важным аспектом, влияющим на эффективность лечения, по мнению экспертов, является качество контакта пациента и врача, активная позиция пациента в отношении своего заболевания.

Резюмируя, комбинация Рибоциклиба с ИА занимает важнейшие позиции в терапии HR+ HER2- метастатического РМЖ пациентов в постменопаузе. Однако для достижения наилучших результатов лечения следует делать выбор в пользу больных моложе 65 лет5, ранее не получавших эндокринотерапию по поводу лечения метастатического РМЖ6, с висцеральными метастазами, с локализацией очагов в жизненно важных органах, но без признаков висцерального криза3. Желательно с осторожностью назначать комбинацию Рибоциклиба с ИА пациентам с отягощенным кардиологическим анамнезом и заболеваниями гепатобилиарной системы. Конструктивный контакт между онкологом и пациентом, особенно в первые 3 месяца, позволит стать процессу лечения наиболее безопасным и комфортным.


Список литературы:

  1. Инструкция по медицинскому применению рибоциклиба ЛП – 004670 от 25.01.2018.
  2. Jammy W, et al. Breast Cancer Res on Treatment, Pub online 05 Feb 2018.
  3. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Ann. Oncol., Apr 2018.
  4. Hortobagyi GN, et al. American Society of Clinical Oncology, June 2-6, 2017, Chicago, IL, USA. Poster 1038.
  5. Gabe S. Sonke, et al. Breast Cancer Res on Treatment, 2018; 167: 659-669.
  6. O'Shaughnessy J, et al. Breast Cancer Res Treat, Feb 2018; 168(1): 127-134.

* В опросе участвовали эксперты: Л.В. Болотина (Москва), М.Ю. Вальков (Архангельск), Р.А. Зуков (Красноярск), Е.В. Карабина (Тула), И.В. Колядина (Москва), И.А. Королёва (Самара), А.П. Печеный (Орел), Д.М. Пономаренко (Иркутск), Е.М. Слонимская (Томск), Н.В. Фадеева (Челябинск), А.И. Хасанова (Казань), В.А. Чигирев (Ярославль).

Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения в местах медицинских и фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий.

По всем вопросам обращаться в ООО «Новартис Фарма»:
125315, Москва, Ленинградский пр., д. 72/3
Телефон: +7(495)967-12-70, факс: +7(495)967-12-68

983355/ONCO/A4/06.2018/0