Новости онкологии

14.03.2018

Современные проблемы лечения рака яичников в России

Румянцев Алексей Александрович Румянцев Алексей Александрович
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
Москва

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
Москва

 

В течение многих лет рак яичников (РЯ) остается лидирующей причиной смертности от онкогинекологических заболеваний. В 2015 году в России данное заболевание было выявлено у 14049 пациенток, а 7789 женщин скончались от данной патологии. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РЯ. За прошедшие 10 лет нет тенденции к снижению смертности от РЯ, а показатель 5-летней общей выживаемости (ОВ) в настоящее время составляет 34,8% [1, 2]. В то же время, в некоторых странах было отмечено существенное увеличение продолжительности жизни пациенток: в США, Южной Корее, Израиле, ряде европейских стран (включая Польшу, Болгарию, Литву и Латвию) 5-летняя ОВ возросла на 5-10% [2]. Как «заставить» наших пациенток жить дольше?

Не вызывает сомнений, что ключ к успеху в лечении всех стадий РЯ лежит в эффективном взаимодействии между хирургами и химиотерапевтами. Качественно проведенное хирургическое лечение с последующей химиотерапией позволяет достичь длительной ремиссии у многих пациенток, но наилучшие результаты лечения отмечаются у пациенток после полной циторедукции (отсутствие макроскопической остаточной опухоли). Опыт ряда авторов показывает, что полная циторедукция возможна в большинстве случаев (таблица 1). Ярким примером является Eisenkop, который в 1998 году опубликовал свой опыт лечения пациенток (n=163) с IIIC-IV стадиями РЯ. Полная циторедукция была достигнута у 139 (85,3%) пациентов, у 22 (13,5%) – оптимальная циторедукция (остаточная опухоль ≤1 см). Данные показатели были достигнуты в неотобранной категории больных, это потребовало высокой агрессивности хирургического лечения: у 93% пациенток была выполнена забрюшинная лимфодиссекция, 52% – модифицированная задняя экзентерация таза, 20% – резекция кишечника, 41% – вмешательства на диафрагме [3]. Напомним, что медиана ОВ пациенток после неоптимальной циторедукции в настоящее время составляет около 30 месяцев.

Таблица 1. Результаты лечения больных раком яичников после полной первичной циторедукции.

АвторПолная циторедукцияМедиана ВБПМедиана ОВ
Eisenkop et al, 1998 (n=163) [3]139 (85,3%)Нет данных54 мес.
Chi et al, 2012 (n=285) [4]69 (24%)24,0 мес.78,0 мес.
Tanner et al, 2012 (n=576) [5]207 (35,9%)26,3 мес.69,7 мес.
du Bois el al, 2009 (n=3126) [6]1046 (33,5%)18,2 мес.99,1 мес.
Harter et al, 2011(n=287) [7]178 (62%)(н/д)69 мес.
Peiretti et al, 2010(n=259) [8]115 (44%)25,9 мес.>60 мес.
Winter et al, 2007 (n=1895) [9]437 (23,1%)33,0 мес.71,9 мес.

* ВБП – выживаемость без прогрессирования, ОВ – общая выживаемость

Планомерное повышение частоты выполнения полных циторедукций – прямой путь к увеличению выживаемости пациенток с диссеминированным РЯ. К сожалению, сейчас в нашей стране складывается во многом пародоксальная ситуация, при которой «хорошо лечить больных – плохо», а «плохо лечить больных – хорошо». Причиной этого служит тот факт, что проведение качественного хирургического лечения при РЯ является крайне обременительным для действующей системы здравоохранения. Обширные вмешательства на различных органах брюшной полости и таза, которые зачастую необходимы для достижения полной циторедукции, требуют большого количества операционного времени, компонентов крови, мощной поддержки анестезиологической и реанимационной служб. Неизбежно их выполнение влечет за собой увеличение количества интра- и послеоперационных осложнений, затрудняя последующую реабилитацию пациенток и увеличивая время их пребывания в стационаре.

Не поощряет проведение «больших» операций и система финансирования здравоохранения. В условиях, когда «деньги идут за пациентом», клиникам выгоднее проводить минимальный возможный объем лечения, делая ставку на количество «законченных случаев», а не на качество медицинской помощи. Это позволяет получить больше средств по системе ОМС и ВМП, сократить время ожидания получения медицинской помощи, очереди на госпитализацию, повысить оборот коечного фонда. Итог – клиники отчитываются перед вышестоящим начальством о соблюдении утвержденных Министерством здравоохранения критериев оценки качества медицинской помощи [10], выполнении «майских» указов Президента в части достижения целевого уровня доходов работников здравоохранения. На этом фоне отдаленные преимущества качественного хирургического лечения в виде шанса пациенток на относительно благоприятный прогноз могут становиться призрачными и несущественными.

Проведение расширенных вмешательств также требует высокого уровня подготовки специалистов: все ли онкогинекологи в нашей стране владеют навыками вмешательств на верхних этажах брюшной полости или имеют возможность рутинно работать в кооперации с абдоминальными хирургами и другими специалистами? Очевидно, что нет. Действующая система подготовки специалистов не предусматривает обязательное освоение навыков, необходимых для расширенных циторедуктивных операций, что оказывает негативное влияние на качество лечения пациенток.

Вышеописанные проблемы являются причиной низкой частоты оптимальных и полных циторедукций в нашей стране, а неоадъювантная терапия постепенно завоевывает ведущую роль в первоначальном лечении диссеминированного РЯ. В большинстве случаев это не является обоснованным. Несмотря на то, что проведение нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии позволяет добиться регрессии опухолевого процесса, это не способствует улучшению результатов лечения пациенток. В двух рандомизированных исследованиях EORTC и CHORUS были отмечены крайне скромные показатели выживаемости после проведения предоперационной химиотерапии [11, 12]. Результаты этих исследований были подробно рассмотрены в недавней статье, посвященной сравнению первичных и интервальных циторедукций [13], здесь отметим только, что медиана ОВ пациенток в этих работах составила 22,6-30,0 мес. и соответствует результатам лечения 1980-1990-х гг., которые не должны являться ориентиром при выборе тактики лечения в настоящее время.

Разумеется, во многих ситуациях, когда выраженная диссеминация опухолевого процесса или тяжелое общее состояние пациента препятствуют выполнению циторедуктивной операции на первом этапе лечения, назначение неоадъювантной химиотерапии является разумным выбором, но это не должно приводить к «слепому» отказу от первичной циторедукции. В качестве примера можно привести рекомендации Европейского Общества Онкогинекологов (European Society of Gynaecological Oncology, ESGO), использующего следующие критерии отбора пациенток для неоадъювантной химиотерапии [14]:

  • Диффузная и глубокая инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки
  • Поражение тонкой кишки, требующее выполнения обширных резекций с риском развития синдрома «короткой кишки»
  • Вовлечение желудка, двенадцатиперстной кишки, головки или тела поджелудочной железы (возможно выполнение резекций хвоста поджелудочной железы)
  • Инфильтрация крупных сосудов, включая чревный ствол, печеночную артерию, левую желудочную артерию
  • Наличие мультисегментарных печеночных метастазов, метастазов в легких, головном мозге, а также нерезектабельных метастазов в лимфатических узлах

На результаты лечения пациенток с диссеминированным РЯ в России оказывают существенное влияние «парамедицинские» проблемы, решение которых может позволить добиться значительного увеличения выживаемости пациенток. Для этого необходимо реформирование существующей системы здравоохранения и внесение изменений в существующую систему финансирования здравоохранения, оценки качества медицинской помощи, а также подготовки специалистов. России требуется разработка национальной программы улучшения результатов лечения РЯ.

Такая программа должна предусматривать систему оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения, возникающих осложнений, предусматривать систему поощрения для специалистов, демонстрирующих высокие результаты, обеспечивать подготовку онкогинекологов, владеющих всеми необходимыми манипуляциями для достижения полной циторедукции в большинстве случаев. Необходимо также предусмотреть обязательное для клиник репортирование собственных результатов лечения данной патологии – как непосредственных, в виде частоты достижения полных и оптимальных циторедукций, осложнений оперативного лечения, так и отдаленных – в виде ОВ пациенток. В ином случае едва ли можно ожидать каких-то позитивных изменений в этой области онкогинекологии.


Литература:

  1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М., 2017; 258 с.
  2. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. The Lancet [Published online, Jan 30, 2018].
  3. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer: a prospective study. Gynecol Oncol. 1998 May; 69(2): 103-8.
  4. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT). Gynecol Oncol. 2012 Jan; 124(1): 10-4.
  5. Tanner EJ, Long KC, Feffer JB, et al. Parenchymal splenic metastasis is an independent negative predictor of overall survival in advanced ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer. Gynecol Oncol. 2013 Jan; 128(1): 28-33.
  6. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, et al. Role of Surgical Outcome as Prognostic Factor in Advanced Epithelial Ovarian Cancer: A Combined Exploratory Analysis of 3 Prospectively Randomized Phase 3 Multicenter Trials. Cancer. 2009 Mar 15; 115(6): 1234-44.
  7. Harter P, Muallem ZM, Buhrmann C, et al. Impact of a structured quality management program on surgical outcome in primary advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2011 Jun 1; 121(3): 615-9.
  8. Pairetti M, Zanagnolo V, Aletti GD, et al. Role of maximal primary cytoreductive surgery in patients with advanced epithelial ovarian and tubal cancer: Surgical and oncological outcomes. Single institution experience. Gynecol Oncol. 2010 Nov; 119(2): 259-64
  9. Winter WE 3rd, Maxell GL, Tian C, et al. Prognostic factors for stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2007 Aug 20; 25(24): 3621-7.
  10. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 №46740).
  11. Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med. 2010; 363: 943-953.
  12. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, Jayson GC, Kitchener H, Lopes T, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2015; 386: 249-257.
  13. Румянцев А.А., Тюляндина А.С., Покатаев И.А., Тюляндин С.А. Спорные вопросы оптимальной тактики хирургического лечения больных распространенным раком яичников. Злокачественные опухоли. 2017; 3: 13-22.
  14. ESGO Ovarian Cancer Surgery Guidelines ver. 2. Published February, 2017.