Новости онкологии

21.02.2018

Онкологическая помощь и борьба с раком как одно из прав человека

Статья подготовлена редакцией по материалам доклада Alexandru E. Eniu, Yehoda M. Martei, Edward L. Trimble и Lawrence N. Shulman на ежегодном конгрессе ASCO 2017.

По всему миру от рака умирает больше людей, чем от туберкулеза, малярии и ВИЧ/СПИДа вместе взятых. Однако большинство онкологических пациентов, живущих в странах со средним и низким доходом (ССНД), и особенно в беднейших регионах, таких, как страны к югу от Сахары, практически не получают медицинской помощи. Таким образом, вероятность смерти от онкологического заболевания и вероятность смертельного исхода в сочетании с невыносимыми болями напрямую зависит от того, в каком экономическом регионе проживает пациент с диагностированным раком [1].

В мире наблюдается сильная неравномерность распределения ресурсов для борьбы с раком. В развивающихся странах задействовано всего 5%, если не меньше, от всех средств, выделяемых на лечение и борьбу с онкологическими заболеваниями. При этом вклад этих стран в мировой показатель количества утраченных лет жизни с поправкой на нетрудоспособность вследствие рака составляет 80% [2]. Более того, неравномерность в распределении уровня смертности от рака, который определяется как доля умерших пациентов от всех пациентов с диагностированными злокачественными опухолями, обусловлена растущей заболеваемостью раком и низкой выживаемостью в ССНД, в то время как в развитых странах показатель выживаемости остается стабильным или улучшается. Так, например, коэффициент смертности при раке молочной железы составляет 23,9% в странах с высоким доходом против 56,3% в странах с низким доходом. Разница в 32,4% означает, что 32,4% женщин умрут от рака только потому, что диагноз был поставлен жительницам Центральной и Западной Африки, а не пациенткам из Бостона, штат Массачусетс [3]. Разница в уровне смертности у пациентов мужчин из стран с низким доходом и у пациентов из стран с высоким доходом, которым был поставлен диагноз рака предстательной железы, составляет 56,1% [3]. Похожие различия наблюдаются при паллиативном лечении болевого синдрома: 99,9% пациентов, которые умирают, испытывая боль, – жители развивающихся стран, и только 0,1% проживает в развитых странах [1].

Хотя самые большие различия в уровне оказания онкологической помощи отмечаются между странами с высоким доходом и ССНД, существуют также различия между странами в регионах с высоким доходом. Большой ретроспективный анализ 107 и 74 регистров основных онкологических заболеваний у взрослых и детей соответственно в 29 европейских странах (EUROCARE-5) показал максимальное улучшение общего показателя выживаемости для всех видов рака с 1999-2001 по 2005-2007 годы. Однако было отмечено, что, несмотря на улучшение показателя выживаемости в целом, продолжительность жизни онкологических больных в странах Восточной Европы (таких как Болгария, Чехия, Эстония, Латвия, Литва, Польша, Словакия) была ниже как в случае взрослых пациентов, так и детей по сравнению с показателем выживаемости онкологических пациентов в странах Северной, Центральной и Южной Европы, а также в Соединенном Королевстве и Ирландии [4, 5].

Несмотря на то, что проблема неравного положения жителей разных стран в сфере онкологического лечения освещается, доступность медицинской помощи онкологическим больным в ССНД остается весьма ограниченной. Право онкологических больных на оказание необходимой медицинской помощи должно являться неотъемлемым правом человека вне зависимости от его географического и экономического региона проживания. Ценность сохранения жизни и смягчения страданий онкологических больных из развивающихся стран должна быть такой же, как и пациентов из развитых стран.

Аргументы, вследствие которых тормозится глобальная программа действий по борьбе с раком, напоминают популярный несколько десятилетий назад, во время распространяющейся пандемии, миф о ВИЧ/СПИДе: что его лечение слишком сложное и дорогостоящее. Имеющиеся в настоящее время данные доказывают обратное: с началом повсеместного увеличения инвестирования и улучшения доступности антиретровирусной терапии улучшился исход и увеличилась выживаемость пациентов с ВИЧ во всем мире. Что же касается рака, то, напротив, в ближайшие годы прогнозируется значительный рост заболеваемости и смертности, а продолжающееся бездействие мирового сообщества приведет к росту количества смертей, которые могли бы быть предотвращены [6].

Развитие общей онкологии как научной дисциплины может существенно помочь в улучшении доступности качественной онкологической помощи огромному количеству пациентов, проживающих в регионах, где в данный момент лечение малодоступно или вовсе недоступно.

Эпидемия рака в странах с ограниченными ресурсами

Установка, что рак – это болезнь финансово благополучных стран, радикально поменялась за последние десять лет. Эпидемиологи и практикующие врачи отмечают, что рак становится ведущей причиной смерти и нетрудоспособности в ССНД [6,7]. Было рассчитано, что в 2030 году случится 13 млн. смертей по причине рака, большинство из которых произойдет в странах с ограниченными ресурсами. При этом лечение предполагаемых 21,6 млн. новых случаев рака в год, которые прогнозируются к 2030 году, непомерно увеличит нагрузку на систему здравоохранения. Рост и старение населения в совокупности с изменениями образа жизни с одной стороны и отсутствие адекватных профилактических мер с другой являются главными причинами того, что рак становится ведущей проблемой здравоохранения в ССНД.

Профилактика или лечение?

При разработке глобального плана действий по борьбе с раком не должно стоять выбора между профилактикой и лечением. Это ложная дилемма, которая избирательно существует только для борьбы с раком в ССНД. Подход, при котором пациентам с потенциально излечимыми онкологическими заболеваниями в развитых странах оказывается всесторонняя медицинская помощь, а пациенты из бедных стран не могут получить жизненно необходимого лечения, является неэтичным. Уровень финансового благополучия не должен определять, кто умрет, а кто останется жив.

Наиболее видные сторонники профилактики утверждают, что это самый реалистичный вариант, поскольку треть всех случаев рака могла бы быть предотвращена. Однако это не решает проблемы оставшихся двух третей пациентов, уже заболевших раком, и 8 млн. пациентов с впервые выявленным раком в одних только развивающихся странах [6].

Кроме того, случаи рака у детей не являются потенциально предотвратимыми. Однако более чем в 80% случаев дети, больные раком, могут излечиться при наличии адекватного лечения.

Многие виды онкологических заболеваний у взрослых, как, например, лимфома Ходжкина или рак яичек, невозможно предотвратить, но они хорошо поддаются лечению.

Нельзя забывать, что профилактика – это комплекс сложных мер.

Нежелание увеличить доступность раннего выявления, качественной диагностики, лечения и паллиативной помощи в ССНД продолжают оправдывать якобы высокой стоимостью этих мероприятий, не учитывая при этом стоимость человеческих жизней, которые уносит рак. В эру распространения ВИЧ также отдавали приоритет профилактике в ущерб лечению, что стоило многих жизней. Позднее пришло понимание, что самый эффективный подход для сохранения человеческих жизней – это сочетание профилактики и лечения. Нам следует извлечь урок из этого примера и должным образом решать проблему онкологических заболеваний в ССНД. Фактически появляется все больше данных за то, что комплексный подход к оказанию качественной онкологической помощи в ССНД вполне осуществим. Ограничения возможностей высокоточной диагностики, инфраструктуры или недостаток квалифицированных специалистов не должны останавливать наши усилия улучшить меры как профилактики, так и лечения.

Схема 1. Злокачественные новообразования, поддающиеся профилактике,
ранней диагностике и лечению в странах с низким и средним уровнем дохода.

Злокачественные новообразования, поддающиеся профилактике, в зависимости от фактора риска:

  • Табакокурение: рак легкого, опухоли головы и шеи, рак мочевого пузыря
  • Инфицированность ВПЧ: рак шейки матки, опухоли головы и шеи
  • Инфицированность вирусом гепатита: гепатоцеллюлярный рак

Злокачественные новообразования, потенциально излечимые при условии ранней диагностики и раннего лечения, в том числе хирургического, а в некоторых случаях при применении химиотерапии и лучевой терапии:

  • Рак молочной железы
  • Рак шейки матки
  • Колоректальный рак

Злокачественные новообразования, отвечающие на лечение химиотерапией даже на поздних стадиях:

  • Лимфома Беркитта
  • Крупноклеточная лимфома
  • Лимфома Ходжкина
  • Рак яичка
  • Острый лимфобластный лейкоз
  • Саркома мягких тканей
  • Остеосаркома

Опухоли, хорошо отвечающие на паллиативную химиотерапию:

  • Саркома Капоши
  • Рак молочной железы на поздних стадиях
  • Рак яичников
  • Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Это неполный список видов опухолей, которые разделены на группы в зависимости от того, какой метод комплексного подхода наиболее эффективен [2].

Например, рак шейки матки – первая или вторая причина заболеваемости и смертности среди женщин ССНД – хорошо поддается как профилактике, так и лечению посредством проведения вакцинации против ВПЧ, ранней диагностики и раннего лечения. При этом нужно помнить, что даже если все молодые девушки в стране будут вакцинированы сегодня, по-прежнему останется много женщин, уже зараженных ВПЧ, у которых в ближайшие годы будет сохраняться высокий риск развития рака шейки матки.

Рак печени, при котором уровень смертности весьма высок по всему миру, хорошо поддается профилактике посредством вакцинации против гепатита В. Даже в развитых странах наши возможности лечения гепатоцеллюлярного рака очень ограничены.

С другой стороны, для тех видов онкологических заболеваний, которые нельзя предотвратить, как, например, острый лимфобластный лейкоз у детей, при котором процент излечения составляет 80%, нужно направлять максимум усилий на лечение.

К другим видам злокачественных опухолей данной группы относятся лимфома Беркитта и герминогенные опухоли яичка. Данные расчета стоимости лечения пациентов в Онкологическом центре передовых технологий Бутаро в Руанде, который является совместным проектом Министерства здравоохранения Руанды, организации «Партнеры по здоровью», Онкологического центра Дана-Фарбер и Объединенной и Женской больницы им. Брайама, показали, что примерная стоимость полного лечения ребенка с лимфомой Ходжкина составит 1500$, а стоимость лечения опухоли Вильмса будет около 1400$. Более того, последние публикации демонстрируют улучшение результатов лечения, что подтверждает необходимость экономически обоснованной терапии опухоли Вильмса, которая хорошо поддается лечению [9].

В 1977 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и продолжает регулярно обновлять Перечень основных лекарственных средств (ПОЛС). Традиционно этот перечень включал в себя сравнительно недорогие цитотоксические препараты-дженерики для лечения онкологических заболеваний [10]. В последнее обновление ПОЛС ВОЗ в 2015 году были включены 16 дополнений по конкретным заболеваниям, в которых содержатся рекомендации лечения 26 различных видов злокачественных новообразований у детей и взрослых [11]. Однако в эти обновления вошли такие вещества, как препарат на основе моноклональных антител трастузумаб для лечения HER2-позитивного рака молочной железы и ингибитор тирозинкиназы иматиниб для лечения хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) [11]. Для обоих препаратов были получены впечатляющие данные о выживаемости, при том что стоимость лечения была высокой [12-14]. Эти дополнения к ПОЛС ВОЗ лишний раз подтверждают наличие финансовых барьеров на пути к доступному лечению, однако они не оправдывают ограничения применения высокоэффективных препаратов в ССНД.

Не так давно глава одного из фармацевтических гигантов заявил, что «если в беднейших странах Африки раздавать противоопухолевые препараты бесплатно, им это не поможет». Самой важной проблемой в беднейших странах, по его словам, является возможность готовить квалифицированных врачей, а не стоимость лекарственных препаратов.

Тем не менее, цена на препараты по-прежнему является главным препятствием на пути к доступной медицинской помощи. Появляются все новые данные, которые показывают, что в случаях, когда необходимые противоопухолевые препараты предоставляются бесплатно, клиническая эффективность повышается. Так, например, компания «Новартис», производитель иматиниба, в партнерстве с фондом Max организовала в 2002 году Международную программу помощи пациентам «Гливек». Цель программы была в том, чтобы как минимум 50 000 пациентов с ХМЛ, живущих в странах с низким доходом, у которых нет страховки и которые не имеют возможности купить иматиниб, могли его получать бесплатно. В рамках программы препарат смогли получить пациенты в нескольких странах Центральной и Западной Африки и в развивающихся странах других регионов [15]. Прежде чем бесплатно распространять препараты, Международная программа помощи пациентам «Гливек» изучает существующую инфраструктуру, для чтобы удостовериться, что есть все необходимое для диагностики ХМЛ, организации выдачи препарата и контроля лечения. Недавняя публикация из Руанды рассказывает о результатах лечения в двух районных больницах Руанды, в том числе в Онкологическом центре передовых технологий Бутаро, где проводится программа «Гливек». В рамках исследования проводился ретроспективный анализ данных 49 пациентов с диагнозом ХМЛ, подтвержденным патоморфологически, которые получали лечение в период с 2009 по 2014 год. Показатель общей выживаемости 43 пациентов, включенных в анализ, спустя 12 месяцев составил 94,7% (95% ДИ 0,80-0,99) [16]. Для сравнения, трастузумаб и биоэквивалентные препараты пациенты клиники Бутаро не имеют возможности получать из-за высокой стоимости. Как результат – смертельные исходы, которые можно было предотвратить [17]. Например, стоимость лечения местно-распространенного ER-положительного/HER2-положительного рака молочной железы, которое будет включать циклофосфамид, доксорубицин, паклитаксел и тамоксифен, но без трастузумаба, составит $273, тогда как при добавлении терапии трастузумабом в течение 1 года стоимость возрастет до $40767 (неопубликованные данные).

Организация «Партнеры по здоровью» и Онкологический центр Дана-Фарбер работали с этими проблемами в двух ССНД – Руанде и Гаити. Были разработаны руководства по диагностике и лечению, сходные с теми, что описаны в дополнениях ПОЛС ВОЗ для стран, где нет возможности проводить тест на наличие рецептора к HER2 или закупать трастузумаб. Этими рекомендациями руководствуются врачи, которые лечат больных раком в Онкологическом центре передовых технологий Бутаро в Руанде и в Университетской клинике Миребалэ в Гаити. Если у пациентки отмечается увеличение подмышечных лимфоузлов и есть подозрение на опухоль в молочной железе, то проводится диагностика на основании гистопатологического и иммунохимического анализов, техническое обеспечение для которых предоставляет Объединенная и Женская больница им. Брайама. Если данные патоморфологического анализа подтверждают клинические данные о наличии инфильтративно-протоковой карциномы III стадии, которая является эстроген/прогестерон-рецептор-негативной и HER2-позитивной, то пациентка будет получать неоадъювантную химиотерапию, включающую доксорубицин, циклофосфамид (АС) раз в 3 недели в течение четырех циклов, а далее паклитаксел (Т) также раз в 3 недели в течение еще четырех циклов. Важно отметить, что на основании клинического опыта, равно как и согласно рекомендациям ВОЗ, на поздних стадиях рака молочной железы тестирование на наличие HER2 не показано, если нет возможности проводить лечение трастузумабом.

Полный перечень ВОЗ основных лекарственных средств, а также разъяснительные документы по каждой конкретной патологии с рекомендациями по лечению соответствующих видов рака можно найти в публичном доступе на сайте ВОЗ. Для сравнения, пациентке с аналогичным диагнозом, которая лечится в одной из онкологических клиник Соединенных Штатов, будет назначен курс терапии АС каждые 2 недели вместе с колониестимулирующими факторами роста и далее терапия паклитакселом в сочетании с трастузумабом и пертузумабом. Два последних препарата являются HER2-специфическими агентами [18].

Зачем правительствам и министерствам нужно заниматься борьбой с онкологическими заболеваниями?

Значительное количество данных указывает на то, что онкологические заболевания во всем мире ложатся все более тяжелым грузом на систему здравоохранения. Поэтому лечение и борьба с раком должны стать приоритетом для правительств и министерств здравоохранения. Как обсуждалось выше, доступность онкологического лечения и методов профилактики – это неотъемлемое право человека, и оно должно распространяться и на жителей ССНД.

Борьба с раком в рамках тщательно разработанной программы, учитывающей ограниченность ресурсов, поможет уменьшить как физические страдания больных, так и количество смертей от рака. Слишком позднее начало борьбы с ВИЧ/СПИДом унесло многие жизни во время эпидемии этого заболевания. Правительства стран должны начинать борьбу уже сейчас, чтобы предупредить смерти детей с излечимыми формами онкологических заболеваний, женщин с раком шейки матки и раком молочной железы, мужчин с раком простаты и предотвратить физические страдания у пациентов на поздних стадиях и пациентов с метастатическими формами рака, которые неизлечимы.

Все понимают, что существует большое количество ограничений для программы борьбы с раком в бедных странах, в том числе нехватка специалистов в стране, недостаточный бюджет и неразвитость медицинской инфраструктуры. Эти проблемы нельзя игнорировать или недооценивать. И, тем не менее, мы видим, что и в странах с низким доходом эта задача выполнима, если действовать целенаправленно и постепенно.

Дополнительным аргументом может служить то, что каждая преждевременная смерть от рака – это потерянный экономический потенциал. Более того, когда затраты на лечение полностью ложатся на больных-бедняков, это запускает круговорот дальнейшего обнищания. Это лишний раз подтверждает, что правительства должны бороться с онкологическими заболеваниями, чтобы сохранить огромный потенциал и, спасая и продлевая жизни людей, стимулировать экономический рост.

Основные подходы к борьбе с онкологическими заболеваниями на уровне государств

Во всем мире, в том числе и в ССНД, основным принципом государственной борьбы со злокачественными новообразованиями является развитие комплекса мер, включающих образование, профилактику, скрининг, диагностику, лечение, увеличение выживаемости и паллиативную терапию. Также усилия должны быть направлены на то, чтобы развивать и улучшать внутри страны все аспекты помощи онкологическим больным, подготовку специалистов в области онкологии на всех уровнях и одновременно поддерживать высокий уровень оказания помощи онкологическим пациентам с излечимыми формами и профилактику предотвратимых видов рака.

Борьба с раком требует комплексного подхода, который включает в себя все аспекты профилактики и лечения. Например, эффективное лечение рака невозможно без патоморфологического подтверждения конкретного диагноза. Однако при отсутствии эффективного лечения проведение скрининга или биопсии будет этически необоснованно. Новейшие инновационные методы лечения рака с успехом применяются даже при отсутствии в учреждении специалистов: онкологов, патоморфологов, гематологов. В таких ситуациях помогает удаленное сотрудничество со специалистами посредством электронных средств коммуникации. В некоторых странах количество врачей-онкологов очень мало или их нет вовсе. Даже при расширении глобальных образовательных программ потребуются десятки лет, чтобы подготовить количество онкологов, достаточное для лечения онкологических больных в каждой стране. Поэтому необходимы альтернативные модели, которые, используя технологический прогресс, смогут обеспечить доступность лечения по всему миру. Примером такой совместной работы может служить сотрудничество различных медицинских и профессиональных организаций.

Другим руководящим принципом, используемым в совместном проекте в Руанде, является четкое определение приоритетов и разработка стандартных рекомендаций для профилактики и лечения рака. ПОЛС ВОЗ – это очень важное руководство при создании национальных программ, помогающее определить экономически эффективные схемы лечения, которые будут включены в национальный перечень жизненно необходимых лекарственных средств. Но не менее важно наличие действующих рекомендаций, помогающих определять, сколько и каких препаратов лекарственной терапии необходимо, и меры, обеспечивающие адекватное снабжение этими препаратами.

Все меры по борьбе с раком должны включать в себя постоянный контроль, оценку, наблюдение и сбор данных. Собирая новые данные, мы сможем лучше понимать различные механизмы и проявления заболеваний, эффективность и безопасность противоопухолевого лечения, токсичность и эффективность препаратов и то, как эти параметры взаимодействуют с эпигенетическими факторами. Полученная информация поможет дальнейшему развитию инновационных подходов к борьбе с раком и разработки мер оказания онкологической помощи по всему миру.

И, наконец, необходимо комплексно решать проблему финансирования борьбы с раком, при том что стоимость противоопухолевого лечения растет по всему миру. В последние десятилетия наблюдался прогресс в лечении онкологических заболеваний как результат более глубокого понимания механизмов развития злокачественных опухолей, что в свою очередь привело к разработке различных таргетных препаратов для большого числа злокачественных новообразований и к развитию иммунотерапии. Наряду с этим мы видим скачкообразный рост стоимости противоопухолевого лечения, который произошел примерно за тот же период времени. Средняя цена запатентованного противоопухолевого препарата выросла больше чем в два раза за последние десять лет, теперь стоимость месячного лечения превышает $10000 [19].

Отсутствие всеобщей доступности противоопухолевого лечения и финансовые ограничения являются проблемой и в развитых странах, где на здравоохранение выделяются большие средства, не говоря уже о ССНД. Несмотря на растущую стоимость, необходимо подчеркнуть, что лечение должно стать доступным и что бедность не может быть причиной, по которой больные этого лечения не получают. Это значит, что для многих людей лечение должно быть бесплатным. Как и в случае борьбы с ВИЧ/СПИД 15 лет назад, международные организации, такие как ВОЗ, Всемирный банк, частные фонды и благотворительные организации, фармацевтические компании, неправительственные организации и местные власти должны объединить усилия, чтобы выработать и претворить в жизнь долгосрочную стратегию, которая сделает лечение более доступным для самой бедной части населения.

Преодолевая препятствия на пути к доступному лечению: задачи общей онкологии

Многие организации, такие как ASCO, ESMO и другие учреждения, обобщили все имеющиеся данные, включая новейшие методы лечения, и, руководствуясь принципами доказательной медицины, разработали четкие правила и инструкции – «золотой стандарт» онкологии, конечная цель которого – обучать и помогать специалистам и давать им рекомендации по оптимальному лечению пациентов в любой стране мира. Однако любому врачу или пациенту онкологического отделения в стране с ограниченными ресурсами очень быстро приходится убедиться, что на пути воплощения упомянутых «золотых стандартов» в жизнь существует множество препятствий в виде финансовых ограничений и конкурирующих медицинских проблем, требующих безотлагательных действий. Каждая из них должна рассматриваться как предмет для изучения с целью поиска наилучшего способа, как оптимизировать оказание онкологической помощи.

Доступность противоопухолевого лечения очень сильно отличается от страны к стране, поэтому не существует одного универсального метода. Ключом к решению различных задач могут стать научные команды специалистов, которые в идеале должны быть результатом сотрудничества развитых и развивающихся регионов. Специалисты из ССНД – члены такой команды – будут играть важнейшую роль, ибо именно они лучше всех знакомы с проблемами на местах, и в партнерстве с коллегами из развитых стран они смогут рассчитывать на то, что подходы, применяемые с учетом локальной специфики, будут работать. Несмотря на большое количество сложностей, огромное число пациентов уже получают лечение с учетом имеющихся ресурсов, и такие реальные случаи должны служить примером того, как нужно действовать.

Успешность диагностики и лечения злокачественных опухолей всецело зависит от того, насколько своевременно и профессионально будет выполнено морфологическое исследование. Более того, некорректно проведенное морфологическое исследование не позволяет правильно оценивать реальную заболеваемость и смертность от рака, вести адекватный учет заболеваемости и, как следствие, не дает государству эффективно планировать меры по борьбе с раком. Однако, несмотря на решающую роль морфологического исследования, для многих систем здравоохранения ее доступность на всех уровнях по-прежнему является серьезной проблемой. В некоторых регионах, таких как страны Центральной и Западной Африки, доступность патоморфологического исследования в лучшем случае составляет 10% от требуемого, а в отдельных странах на 2,5 млн. человек приходится менее одного специалиста-патоморфолога, т.е. всего 4% от реально необходимого количества [20]. В других регионах недостаток средств, выделяемых на гистологическое исследование, приводит к недостаточному оснащению и оборудованию, отсутствию качественных программ медицинского страхования и низкой доступности иммуногистохимического анализа.

Все 3 основополагающих элемента онкологического лечения (хирургическое, лекарственное и лучевое) все еще недостаточно доступны. Недавний доклад показал огромное неравенство и ограниченность доступности хирургического лечения онкологических заболеваний: всего лишь 5% пациентов стран с низким доходом и примерно 20% пациентов из стран со средним доходом имеют возможность получать своевременное, доступное и безопасное хирургическое лечение злокачественных опухолей [21]. Несмотря на то, что хирургическое вмешательство – это базовый уровень оказания медицинской помощи, увеличение доступности хирургического лечения при онкологических заболеваниях в ССНД является проблематичным из-за того, что во многих странах не развита инфраструктура здравоохранения, отмечается дефицит специалистов и отсутствуют технологии, которые формируют онкологическую хирургию.

Доступность лучевой терапии в мировом масштабе также недопустимо низка [22]. Постоянное недофинансирование по причине того, что эта область требует больших начальных инвестиций, привело к ситуации, в которой 90% населения ССНД не имеет возможности получать лучевую терапию. Самая печальная ситуация в государствах Центральной и Западной Африки: большинство стран этого региона не имеют никакого радиологического оснащения [23]. Доступность лучевой терапии также ограничивается дефицитом квалифицированного персонала, в том числе медицинских физиков и лаборантов. В целом помимо технических трудностей в ССНД многие проблемы обусловлены отсутствием политической воли, общественной осведомленности и недостаточной просвещенностью общества, что не позволяет эффективно бороться с местными суевериями по поводу лечения рака и лучевой терапии. Ключевыми способами повысить доступность лучевой терапии могут стать увеличение ценовой доступности лечения и улучшение транспортных условий.

Предварительные результаты недавнего исследования, проведенного ESMO, показали, что во всем мире наблюдаются большие различия в том, какие препараты входят в список субсидируемых, сколько денег на лечение пациенты вынуждены тратить из собственного кармана и какие противоопухолевые препараты в принципе имеются в наличии [24]. В странах с низким и средним доходом эти различия наиболее выражены. Максимальное влияние эти различия оказывают на агрессивные злокачественные опухоли, при которых исход зависит от возможности лечения дорогостоящими противоопухолевыми препаратами, как, например, в случае меланомы, рака почки, немелкоклеточного рака легкого с мутацией гена EGFR или ALK или колоректального рака с диким типом RAS. При менее агрессивных формах эти различия менее выражены. Лучше всего это можно видеть на примере трастузумаба в адъювантной терапии рака молочной железы: в некоторых странах несмотря на высокую цену данный препарат доступен, и его стоимость покрывается государством, в то время как во многих странах он по-прежнему недоступен пациентам, которым он показан. При этом многие дешевые препараты-дженерики, которые присутствуют в ПОЛС ВОЗ, в большинстве стран с низким уровнем дохода пациенты должны полностью оплачивать сами. Предыдущее исследование ESMO показало, что некоторые основные дешевые препараты старого поколения, такие как тамоксифен, не всегда доступны пациентам даже в Европе, в основном по причине их отсутствия. В данном случае проблема не в цене. Это поднимает ряд вопросов, ответы на которые нужно найти [25].

Во многих ССНД наблюдается серьезный дефицит квалифицированных онкологов-химиотерапевтов, онкологов-хирургов, радиотерапевтов, детских онкологов, онкологов-гинекологов, патоморфологов, а также специализированных онкологических медсестер. Исследование, проведенное ASCO впервые в 2007 году [26] и повторно проведенное в 2014 году [27], показало, что даже в Соединенных Штатах к 2025 году будет наблюдаться нехватка более 2000 онкологов-химиотерапевтов. Во многих развитых странах узкие специалисты обучаются проведению системной противоопухолевой терапии. Однако в ССНД, где отмечается общий дефицит медицинского персонала по всем дисциплинам, нужно применять инновационные подходы, при которых специалисты неонкологических специальностей обучаются активному участию в оказании онкологической помощи [28]. Один из таких подходов, который был применен в некоторых странах, где наблюдалась нехватка специалистов, в том числе в Танзании и Южной Африке, заключался в том, чтобы обучать врачей как химиотерапии, так и лучевой терапии.

Только 14% всех пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, ее получают [29]. Глобальное исследование доступности опиоидных анальгетиков показало, что в большинстве стран Африки, Азии, Ближнего Востока и Латинской Америки власти не способны обеспечить онкологических больных адекватной обезболивающей терапией, в основном по причине избыточного законодательного регулирования [30].

Инновационные подходы: что может помочь, когда ресурсы ограничены?

Многие организации, объединения и группы прилагают огромные усилия, чтобы повсеместно развивать проекты по оптимизации онкологической помощи. Идея руководства, содержащего локальные рекомендации, впервые предложенная Глобальной инициативой по профилактике заболеваний молочной железы (Breast Health Global Initiative), способствовала созданию реалистичной с экономической точки зрения программы постепенного, шаг за шагом, распределения ресурсов и улучшения онкологической помощи в ССНД [31]. Эту модель стали применять не только для рака молочной железы, но и при других злокачественных новообразованиях [32]. Не так давно Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США (NCCN) приняла эту модель и адаптировала рекомендации, чтобы помочь системе здравоохранения предоставлять оптимальную помощь пациентам с различными возможностями [33].

В последнее время значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний происходит при все более возрастающих затратах. Учитывая, что в большинстве государств системы здравоохранения не получают достаточного финансирования и являются сравнительно уязвимыми, такие вопросы, как эффективность затрат, доступность и рациональность, в долгосрочной перспективе становятся ключевыми. Недавно в ESMO разработали Шкалу степени улучшения клинических показателей. Шкала была признана эффективным методом, дающим воспроизводимые результаты, используя структурированный, рациональный и последовательный способ построения относительного рейтинга по степени клинически значимых улучшений, ожидаемых от нового противоопухолевого препарата. Это способствует созданию оптимального подхода к использованию ограниченных государственных и частных ресурсов для обеспечения экономически оправданного и доступного онкологического лечения [34]. Созданный ASCO «Набор критериев по оценке стоимости лекарственных препаратов» оценивает экономическую эффективность новых методов противоопухолевой терапии на основании таких показателей, как клиническое улучшение, наличие побочных эффектов, симптоматическое улучшение или улучшение качества жизни, относительно стоимости лечения. Врачи могут использовать эти критерии при выборе тактики лечения совместно с пациентом [35]. Для некоторых злокачественных новообразований рекомендации, подготовленные Национальной сетью многопрофильных онкологических учреждений США, теперь включают визуальные таблицы критериев, которые помогают как медицинским специалистам, так и пациентам принять осознанное решение, основываясь на информации о виде лечения, дополнительных данных и стоимости при выборе схемы химиотерапии [36].

География и перспективы

Мы также должны помнить, что страны с высоким доходом во многом сталкиваются с теми же проблемами, что и ССНД, в борьбе и профилактике онкологических заболеваний у пациентов с более низким социально-экономическим статусом, пациентов, у которых нет медицинской страховки или чья медицинская страховка не полностью покрывает расходы, а также у пациентов, живущих в сельской местности. Улучшить доступность онкологической помощи поможет разделение обязанностей с медсестрами и медико-санитарными работниками, а также налаживание периодического контакта с теми пациентами, которые еще не охвачены онкологической помощью. Обучение хирургов, семейных врачей, терапевтов и педиатров лечению стандартными схемами химиотерапии, выявлению и лечению возможных токсических побочных эффектов химиотерапии при поддержке онкологов поможет сделать онкологическое лечение более доступным в сельских областях и других регионах с ограниченной медицинской инфраструктурой. Инновационные методы телемедицины, такие как Проект ECHO, показывают, как можно улучшить качество терапии и компетентность медицинских специалистов при лечении сложных заболеваний [37].

Заключение

Обычный онколог, сталкиваясь с глобальными вызовами, не каждый раз готов на них реагировать. Можно предположить, что для целостного понимания такой сложной проблемы необходимо специально разрабатывать глобальные программы и обучать онкологов. Онкология как научная дисциплина может дать знания и навыки, необходимые для эффективной оценки ситуации и принятия решения. Работа должна вестись в тесном взаимодействии с профессиональными сообществами, научными институтами, местными властями и министерствами здравоохранения. Необходимо, чтобы онкологи-химиотерапевты, онкологи-хирурги, детские онкологи, онкологи-гинекологи, специалисты по лучевой терапии и патоморфологи умели мыслить глобально. Более того, для лечения большинства новообразований, где требуется фундаментальный мультидисциплинарный подход и работа команды специалистов, необходимо одновременное инвестирование в разные сферы медицины. Часто случается, что, не получив мгновенного результата, политики и чиновники системы здравоохранения откладывают необходимые инвестиции в область онкологических исследований на потом, объясняя это сложностью проблемы.

Мы живем в маленьком мире, и по мере того, как развиваются социальные медиа, а люди все больше путешествуют, он становится еще меньше, а это значит, что мы все – часть единого человеческого сообщества и у нас есть общие социальные обязательства.


Литература

  1. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures. 3rd ed. Atlanta: American Cancer Society; 2015.
  2. Farmer P, Frenk J, Knaul FM, et al. Expansion of cancer care and control in countries of low and middle income: a call to action. Lancet. 2010; 376: 1186-1193.
  3. Beaulieu N, Bloom D, Bloom R, et al. Breakaway: the global burden of cancer-challenges and opportunities. Accessed January 16, 2017.
  4. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, et al; EUROCARE-5 Working Group. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE--5-a population-based study. Lancet Oncol. 2014; 15: 23-34.
  5. Gatta G, Botta L, Rossi S, et al; EUROCARE Working Group. Childhood cancer survival in Europe 1999-2007: results of EUROCARE-5 – a population-based study. Lancet Oncol. 2014; 15: 35-47.
  6. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136: E359-E386.
  7. Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2197-2223.
  8. Bray F, Jemal A, Grey N, et al. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008-2030): a population-based study. Lancet Oncol. 2012; 13: 790-801.
  9. Shyirambere C, Xu MJ, Elmore SN, et al. Treating nephroblastoma in Rwanda: using International Society of Pediatric Oncology guidelines in a novel oncologic care model. J Glob Oncol. 2016; 2: 105-113.
  10. World Health Organization. WHO model lists of essential medicines report. Accessed January 26, 2017.
  11. Shulman LN, Wagner CM, Barr R, et al. Proposing essential medicines to treat cancer: methodologies, processes, and outcomes. J Clin Oncol. 2016; 34: 69-75.
  12. Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al; IRIS Investigators. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2006; 355: 2408-2417.
  13. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al; Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353: 1659-1672.
  14. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001; 344: 783-792.
  15. Garcia-Gonzalez P, Boultbee P, Epstein D. Novel Humanitarian Aid Program: the Glivec International Patient Assistance Program–lessons learned from providing access to breakthrough targeted oncology treatment in low- and middle-income countries. J Glob Oncol. 2015; 1: 37-45.
  16. Tapela N, Nzayisenga I, Sethi R, et al. Treatment of chronic myeloid leukemia in rural Rwanda: promising early outcomes. J Glob Oncol. 2016; 2: 129-137.
  17. Rugo HS, Barve A, Waller CF, et al; Heritage Study Investigators. Effect of a proposed trastuzumab biosimilar compared with trastuzumab on overall response rate in patients with ERBB2 (HER2)-positive metastatic breast cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317: 37-47.
  18. National Comprehensive Cancer Network. Version 1. 2017. Accessed March 21, 2017.
  19. Young RC. Value-based cancer care. N Engl J Med. 2015; 373: 2593-2595.
  20. Adesina A, Chumba D, Nelson AM, et al. Improvement of pathology in sub-Saharan Africa. Lancet Oncol. 2013; 14: e152-e157.
  21. Sullivan R, Alatise OI, Anderson BO, et al. Global cancer surgery: delivering safe, affordable, and timely cancer surgery. Lancet Oncol. 2015; 16: 1193-1224.
  22. Atun R, Jaffray DA, Barton MB, et al. Expanding global access to radiotherapy. Lancet Oncol. 2015; 16: 1153-1186.
  23. Zubizarreta EH, Fidarova E, Healy B, et al. Need for radiotherapy in low and middle income countries – the silent crisis continues. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2015; 27: 107-114.
  24. European Society for Medical Oncology. Availability of anti-neoplastic medicines report. The ESMO International Consortium Study. Accessed January 26, 2017.
  25. Cherny N, Sullivan R, Torode J, et al. ESMO European Consortium Study on the availability, out-of-pocket costs and accessibility of antineoplastic medicines in Europe. Ann Oncol. 2016; 27: 1423-1443.
  26. Erikson C, Salsberg E, Forte G, et al. Future supply and demand for oncologists: challenges to assuring access to oncology services. J Oncol Pract. 2007; 3: 79-86.
  27. Yang W, Williams JH, Hogan PF, et al. Projected supply of and demand for oncologists and radiation oncologists through 2025: an aging, better-insured population will result in shortage. J Oncol Pract. 2014; 10: 39-45.
  28. Stulac S, Binagwaho A, Tapela NM, et al. Capacity building for oncology programmes in sub-Saharan Africa: the Rwanda experience. Lancet Oncol. 2015; 16: e405-e413.
  29. Connor SR, Bermedo MCS (eds). Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. Geneva: World Health Organization; 2014.
  30. Cherny NI, Cleary J, Scholten W, et al. The Global Opioid Policy Initiative (GOPI) project to evaluate the availability and accessibility of opioids for the management of cancer pain in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean, and the Middle East: introduction and methodology. Ann Oncol. 2013; 24 (Suppl 11): xi7-xi13.
  31. Eniu A, Carlson RW, El Saghir NS, et al; Breast Health Global Initiative Treatment Panel. Guideline implementation for breast healthcare in low- and middle-income countries: treatment resource allocation. Cancer. 2008; 113(8, Suppl): 2269-2281.
  32. Lertkhachonsuk AA, Yip CH, Khuhaprema T, et al; Asian Oncology Summit 2013. Cancer prevention in Asia: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013. Lancet Oncol. 2013; 14: e497-e507.
  33. Carlson RW, Scavone JL, Koh WJ, et al. NCCN Framework for Resource Stratification: a framework for providing and improving global quality oncology care. J Natl Compr Canc Netw. 2016; 14: 961-969.
  34. Cherny NI, Sullivan R, Dafni U, et al. A standardised, generic, validated approach to stratify the magnitude of clinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: the European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS). Ann Oncol. 2015; 26: 1547-1573.
  35. Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, et al. Updating the American Society of Clinical Oncology Value Framework: revisions and reflections in response to comments received. J Clin Oncol. 2016; 34: 2925-2934.
  36. New NCCN guidelines include evidence blocks to illustrate value in breast, colon, kidney, and rectal cancers report. J Natl Compr Canc Netw. 2016; 14: xxxiv-xxxv.
  37. Arora S, Kalishman S, Thornton K, et al. Expanding access to hepatitis C virus treatment – Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO) project: disruptive innovation in specialty care. Hepatology. 2010; 52: 1124-1133.