22.07.2016
Весьма гетерогенная группа опухолей мезенхимального происхождения – саркомы – в настоящее время насчитывает около 50 различных гистологических подтипов, которые традиционно подразделяются на две обширные группы: мягкотканные саркомы и остеосаркомы. Встречаются они относительно редко, в пределах 1% от всех злокачественных новообразований у взрослых. По этой причине число крупных рандомизированных исследований по данной проблеме невелико, периоды времени, необходимые для набора пациентов и получения отдаленных результатов, весьма продолжительны, а потому любое исследование, способное продемонстрировать оптимальные пути лечения больных с подобной патологией, воистину на вес золота.
Стандартом лечения взрослых пациентов всегда был и остается хирургический метод, причем только радикальная, зачастую калечащая операция позволяет добиться минимального риска локального рецидива (по данным разных авторов, 0-18%). Органосохраняющее оперативное лечение, подразумевающее максимальное удаление опухоли с хорошим запасом (1 см и более) в пределах здоровых тканей, способствует сохранению качества жизни больного, но риск локального рецидива без дополнительного лечения в этом случае значительно выше (25-60%). Зачастую в силу определенных анатомических особенностей локализации опухоли полное и радикальное удаление ее без пожертвования критическими структурами (нервными стволами, крупными кровеносными сосудами и т.д.) оказывается невозможным. Если в зоне резекции остается некий микроскопический либо видимый объем опухоли или изначально на момент диагностики опухоль оказывается нерезектабельной, это подразумевает крайне высокий риск локального рецидива (42-93%). В этих ситуациях речь наверняка пойдет о проведении лучевой терапии с целью улучшения результатов локального контроля.
В настоящее время основными показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии при саркомах мягких тканей являются следующие:
В научной литературе статей, посвященных роли лучевой терапии в лечении сарком, немного. Многие поколения представителей этой специальности воспитаны на постулате о высокой радиорезистентности сарком. Тем не менее, метод использовался достаточно регулярно, особенно на этапе адъювантного лечения. Более того, отдельные данные об эффективности действия ионизирующего излучения на очаги сарком, в том числе и метастатические, известны еще с 60-х годов прошлого века.
К началу нового века наиболее популярная тактика ведения больных с резектабельными мягкотканными саркомами высокой степени злокачественности заключалась в органосохраняющем оперативном лечении с последующей лучевой терапией. Согласно результатам систематизированного обзора литературы 2003 года (всего 39 научных исследований, включая 5 рандомизированных, 6 проспективных и 25 ретроспективных анализов, более 4,5 тысяч больных), комбинированный подход позволил достичь 85-90% локального контроля за 5 лет и практически 70% пятилетней выживаемости [1]. По сравнению с результатами более радикального хирургического лечения, включающего ампутацию конечности, эти показатели оказались как минимум сравнимы, а то и более предпочтительны [2].
Наиболее спорным остается вопрос о целесообразности предоперационного облучения первичных опухолей, скажем, с целью уменьшения опухолевого объема в случае нерезектабельных опухолей, или когда резекция ведет к значительным анатомо-функциональным потерям. Попытки облучать изначально операбельные саркомы с предоперационной целью долгое время даже не предпринимались, хотя предоперационное облучение теоретически и практически имеет ряд преимуществ.
Несмотря на известные минусы предоперационного облучения (отсрочивание операции, худшее заживление послеоперационного рубца, недостаточная информация об опухоли и ее распространенности до хирургического вмешательства), подобный подход ряду исследователей представлялся весьма логичным, хотя их оказалось не так много. До сих пор единственным рандомизированным исследованием, сравнившим результаты пред- и послеоперационной лучевой терапии мягкотканных сарком, причем основной целью было определение частоты осложнений со стороны раны за 4 месяца, остается исследование O’Sallivan, опубликованное в журнале Lancet в 2002 году. Как и ожидалось, процент ранних осложнений со стороны раны оказался действительно выше после предоперационного облучения (35% против 17%, р=0.01), но при этом поздние лучевые осложнения в виде лучевого фиброза, тугоподвижности суставов, отека, столь негативно влияющие на качество жизни пациентов, встречались в полтора раза чаще после адъювантного курса лучевой терапии. Находкой исследования явилось пусть небольшое, но увеличение общей выживаемости в случае применения неоадъювантного подхода к облучению [3].
Один из крупнейших анализов, пусть и ретроспективный, впервые был представлен на конгрессе ASTRO в ноябре 2009 года и впоследствии опубликован в «Красном журнале» ASTRO в 2011 году. Sampath и соавторы на основании сведений американской Национальной Онкологической базы данных провели анализ результатов лечения 821 больного мягкотканной саркомой, которые получали лучевую терапию на пред- или послеоперационном этапе за солидный промежуток времени – с 1984 по 2005 гг. [4]. Мультивариантный анализ в отношении общей выживаемости показал, что последовательность облучения и операции является весьма значительным параметром: предоперационная лучевая терапия ассоциирована с лучшими показателями общей выживаемости по сравнению с послеоперационной (HR 0.76, 95% ДИ 0.6-0.95, p<0.05). Показатели раково-специфической выживаемости также отличались в пользу неоадъювантного облучения: 79% против 74%, p<0.05; кроме того, было отмечено снижение риска локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Авторы сделали вывод, что полученные результаты должны явиться стимулом к проведению новых, причем проспективных, исследований с включением даже большего числа больных.
Одна из недавних ретроспективных публикаций по сравнению результатов предоперационного облучения с послеоперационным относится к сентябрю 2015 года. Bishop и соавторы [5] оценили частоту развития поздних осложнений у 121 больного с ретроперитонеальными саркомами, получивших 50 Гр до операции либо 55 Гр адъювантно, и показали, что 5% риск осложнений за 10 лет связан в основном именно с послеоперационным облучением (p<0.001) в дозах свыше 60 Гр (p<0.001).
Наконец, мета-анализ 5 исследований по сравнению результатов предоперационной и послеоперационной лучевой терапии при изначально резектабельных саркомах мягких тканей у 1098 больных продемонстрировал следующие важные выводы [6]:
Результаты очередного, причем крупнейшего по количеству больных, анализа были опубликованы в июле 2016 года в журнале The Lancet Oncology [7]. Его авторы сконцентрировались на оценке роли периоперационной (пред- или послеоперационной) лучевой терапии в лечении больных с ретроперитонеальными саркомами, составляющими, согласно статистике, около 15% всех мягкотканных сарком. Всего 9068 больных были разделены на 3 группы: 563 получали предоперационное облучение, 2215 – послеоперационное, а 6290 пациентам лучевая терапия не проводилась. Сравнение полученных результатов производилось между группами лучевой терапии и группой хирургического лечения. Явные преимущества в отношении медианы общей выживаемости оказались у пациентов, прошедших лучевую терапию, как более традиционную адъювантную (HR 0.78, ДИ 0.71–0.85; p<0.0001), так и – особенно – значительно реже используемую предоперационную (HR 0.70, 95% ДИ 0.59–0.82; p<0.0001). Медиана выживаемости в группе неоадъювантного облучения составила 110 месяцев в сравнении с 66 месяцами в группе чисто хирургического лечения, а в группах «адъювантная лучевая терапия – операция» соотношение оказалось следующим: 89 месяцев против 64.
В настоящее время ожидаются результаты продолжающегося рандомизированного исследования EORTC (62092-22092; NCT01344018) по сравнению эффективности предоперационного облучения с только хирургическим лечением при ретроперитонеальных саркомах, но доступны они будут не ранее 2020 года. Вероятно, совместные данные этих крупных работ позволят еще раз оценить возможности именно предоперационной лучевой терапии в комбинированном и комплексном лечении данной категории больных.
Литература: