Новости онкологии

10.03.2016

Варианты хирургического лечения почечно-клеточного рака могут зависеть от гистологического подтипа

Тимофеев Илья Валерьевич Тимофеев Илья Валерьевич
Директор Института онкологии Хадасса Москва,
главный редактор Газеты RUSSCO
и сайта RosOncoWeb,
Москва


Отличий в TNM классификации между светлоклеточным и несветлоклеточным почечно-клеточным раком (ПКР) не существует [1]. Известно, что разделение ПКР по стадиям TNM основывается на прогнозе пациентов, на который влияют размер опухоли, вовлеченность лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Прогноз больных несветлоклеточным ПКР (нПКР) может отличаться по этим параметрам.

В нескольких ретроспективных исследованиях авторы продемонстрировали отсутствие влияния наличия метастазов в региональные лимфатические узлы (N0 по сравнению с N1-N2) на опухолеспецифическую выживаемость у пациентов с различными подтипами папиллярного ПКР [2], существенные различия в опухолеспецифической выживаемости пациентов с кистозным и светоклеточным ПКР со стадией pT1b/T2 [3], достоверное повышение частоты синхронного метастазирования у больных светлоклеточным ПКР по сравнению с папиллярным (P=0,002) и хромофобным (P=0,02) ПКР вне зависимости от размера первичной опухоли [4] или наличие только одного независимого фактора, влияющего на общую выживаемость больных медуллярным ПКР, метастазов на момент постановки диагноза [5].

В многоцентровом ретроспективном исследовании, объединившем 4941 пациента со светлоклеточным и папиллярным ПКР, было отмечено значимое влияние гистологического подтипа рака почки вне зависимости от других факторов многофакторного анализа (пол, возраст, стадия по критерию T, степень дифференцировки) на опухолеспецифическую выживаемость у пациентов с pT1-4, N/M0 стадией [6]. 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 94,5% в группе пациентов с папиллярным ПКР и 86,9% в группе светлоклеточного ПКР (HR=0,45, P<0,001). Также авторы выявили отличия в 5-летней общей выживаемости: 90,0% по сравнению с 81,2% (P<0,001) соответственно. Напротив, пациенты с метастатическим папиллярным ПКР имели худшие результаты выживаемости, чем пациенты со светлоклеточным ПКР: 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 17,9% и 23,5% (P=0,05), 5-летняя общая выживаемость – 15,9% и 22,1% (P=0,035).

Небольшое количество наблюдений и проспективных исследований ограничивает возможность проведения полноценного мета-анализа, который позволил бы составить представление о различиях в TNM классификации светлоклеточного и несветлоклеточного рака почки.

Между тем, отсутствие различий в TNM классификации также влияет на подходы к хирургическому лечению больных с различными гистологическими вариантами ПКР. В настоящее время принципы хирургического лечения являются едиными для ПКР [7].

В рандомизированном исследовании 3 фазы EORTC сравнивалась эффективность радикальной нефрэктомии и органосохраняющего лечения у больных ПКР [8]. Группы были сопоставимы по гистологическому варианту рака почки. 59,7% и 66% больных имели светлоклеточный ПКР в группах радикальной нефрэктомии и органосохраняющего лечения соответственно. Оценка влияния гистологического типа опухоли на общую выживаемость, как главный критерий эффективности, не проводилась. Следовательно, выводы этого исследования распространяются на всю популяцию больных ПКР, что находит отражение в реальной практике.

Так, в двух крупных ретроспективных анализах (N=2675 [9] и N=4824 пациента [6]) было показано, что резекция почки выполняется достоверно чаще, чем радикальная нефрэктомия (P<0,001), у пациентов с нПКР и стадией <T3a. В первом исследовании отличий по общей выживаемости между гистологическими типами ПКР не наблюдалось (P=0,25; HR=0,90) [9]. В другом исследовании, как было описано выше, авторы выявили преимущества в выживаемости у больных нПКР [6]. У пациентов с локализованным кистозным ПКР (T1-2) радикальная нефрэктомия выполнялась чаще, в 60% случаев, а резекция почки – в 40% (P<0,001). Отличия в выборе радикальной нефрэктомии в группе кистозного ПКР были достоверны по сравнению со светлоклеточным ПКР (P<0,001), несмотря на то, что в этом исследовании частота маленьких опухолей, стадии T1a была достоверно выше в группе кистозного ПКР [14].

Если для локализованного рака почки выживаемость пациентов с различными гистологическими типами после хирургического лечения не отличается или даже лучше для нПКР, то в группе больных с опухолями >T3a тенденция обратная: нПКР расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, особенно у пациентов с опухолевым тромбом. В многофакторном анализе Zargar-Shoshtari с соавт. [10] отметили отрицательное влияние несветлоклеточного гистологического типа на безрецидивную выживаемость (P=0,02, HR=2,98) и общую выживаемость (P=0,01, HR=4,03) пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с тромбэктомией. В другом ретроспективном многоцентровом анализе с включением 465 больных ПКР с опухолевым тромбом нПКР был среди независимых факторов, влияющих на риск рецидива после операции (HR=2,13) [11].

Негативное влияние нПКР на исходы хирургического лечения больных с тромбом подтверждает крупный анализ Tilki с соавт. [12]. 1774 пациента с ПКР и опухолевым тромбом после нефрэктомии и тромбэктомии в 22 центрах США и Европы были включены в анализ. Общая 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 53,4%. Уровень тромба по классификации Mayo был I у 38,5% больных, II – у 30,6%, III – у 17,3% и IV – у 13,5%. Светлоклеточный ПКР имели 89,9% пациентов, папиллярный ПКР – 8,5%, хромофобный – 1,6%. В однофакторном анализе наличие папиллярного ПКР было связано с ухудшением опухолеспецифической выживаемости в сравнении со светлоклеточным ПКР (P<0,001). В многофакторном анализе было подтверждено, что папиллярный ПКР является независимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость (HR=1,62; P<0,05). Другими независимыми неблагоприятными факторами были высокий уровень тромба, наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов, а также вовлечение жировой клетчатки.

В последнем крупном исследовании, включившем 2237 пациентов, оценивалось влияние гистологического подтипа на результаты хирургического лечения [13]. В исследовании 25% пациентов была выполнена радикальная нефрэктомия, а 75% – резекция почки. 66% больных имели светлоклеточный ПКР. 11% и 14% пациентов были с хромофобным и папиллярным раком, 1,8% – со светлоклеточным папиллярным и 5,7% – с неклассифицируемым ПКР. Большинство пациентов имело стадию Т1 и Т2 (74,5%); Т3 стадия была определена у 25% больных.

В общей популяции пациентов со стадией ≤T2 5-летняя безрецидивная выживаемость была >90%, в группе Т3 и у пациентов со светлоклеточным папиллярным ПКР – 81%. В многофакторном регрессионном анализе было определено, что гистологический подтип является независимым предиктором как для безрецидивной выживаемости (P<0,0001), так и для общей выживаемости (P=0,026). Наличие хромофобного или папиллярного ПКР было связано со снижением риска рецидива по сравнению со светлоклеточным ПКР низкой степени злокачественности той же стадии (HR=0,72 и HR=0,3 соответственно). Также риск смерти от любых причин в группе пациентов с хромофобным и светлоклеточным папиллярным ПКР был значительно ниже. Ассоциации гистологического типа с методом хирургического воздействия не было (отличия в безрецидивной (P=0,2) и общей выживаемости (P=0,2) пациентов, получивших радикальную нефрэктомию или резекцию почки, не выявлены). Неклассифицируемый ПКР приводил к худшим показателям общей выживаемости вне зависимости от стадии (HR=2,58).

Таким образом, пациенты с нПКР требуют особого внимания и индивидуального подхода. Гистологическая верификация типов нПКР помогает оценить прогноз больного и определить тактику лечения. Несмотря на единство хирургического пособия при светлоклеточном и несветлоклеточном раке почки, прогноз пациентов с формально одинаковыми стадиями отличается. Будущие исследования помогут выделить подгруппы пациентов и оценить тактику лечения. Нельзя исключить, что у некоторых больных с небольшими опухолями и неагрессивным подтипом нПКР активное наблюдение вместо хирургического лечения или органосохраняющие операции вместо радикальной нефрэктомии могут использоваться чаще, чем у больных светлоклеточным ПКР.

Литература:

  1. Moch H, Artibani W, Delahunt B, Ficarra V, et al. Reassessing the current UICC/AJCC TNM staging for renal cell carcinoma. Eur Urol. 2009 Oct; 56(4): 636-43.
  2. Yamashita S, Ioritani N, Oikawa K, Aizawa M, Endoh M, Arai Y. Morphological subtyping of papillary renal cell carcinoma: clinicopathological characteristics and prognosis. Int J Urol. 2007 Aug; 14(8): 679-83.
  3. Winters BR, Gore JL, Holt SK, Harper JD, Lin DW, Wright JL. Cystic renal cell carcinoma carries an excellent prognosis regardless of tumor size. Urol Oncol. 2015 Aug 26. pii: S1078-1439(15)00360-9.
  4. Lughezzani G, Jeldres C, Isbarn H, Perrotte P, et al. Tumor size is a determinant of the rate of stage T1 renal cell cancer synchronous metastasis. J Urol. 2009 Oct; 182(4): 1287-93.
  5. Iacovelli R, Modica D, Palazzo A, Trenta P, et al. Clinical outcome and prognostic factors in renal medullary carcinoma: A pooled analysis from 18 years of medical literature. Can Urol Assoc J. 2015 Mar-Apr; 9(3-4): E172-7.
  6. Steffens S, Janssen M, Roos FC, Becker F, et al. Incidence and long-term prognosis of papillary compared to clear cell renal cell carcinoma--a multicentre study. Eur J Cancer. 2012 Oct; 48(15): 2347-52.
  7. Bratslavsky G, Boris RS. Emerging Strategies of Nephron Sparing Surgery in Patients with Localized and Recurrent Renal Cell Carcinoma. Malign Tumours. 2010; 1:5-14.
  8. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, et al. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011 Apr; 59(4): 543-52.
  9. Roos FC, Steffens S, Junker K, Janssen M, et al. Survival advantage of partial over radical nephrectomy in patients presenting with localized renal cell carcinoma. BMC Cancer. 2014 May 26; 14: 372.
  10. Zargar-Shoshtari K, Sharma P, Espiritu P, Kurian T, et al. Caval tumor thrombus volume influences outcomes in renal cell carcinoma with venous extension. Urol Oncol. 2015 Mar; 33(3): 112.e23-9.
  11. Abel EJ, Margulis V, Bauman TM, Karam JA, et al. Risk Factors for Recurrence After Surgery in Non- metastatic RCC with Thrombus; a Contemporary Multicenter Analysis. BJU Int. 2015 Aug 25. doi: 10.1111/bju.13268.
  12. Tilki D, Nguyen HG, Dall'Era MA, Bertini R, et al. Impact of histologic subtype on cancer-specific survival in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. Eur Urol. 2014 Sep; 66(3): 577-83.
  13. Nguyen DP, Vertosick EA, Corradi RB, Vilaseca A, et al. Histological subtype of renal cell carcinoma significantly affects survival in the era of partial nephrectomy. Urol Oncol. 2016 Feb 29. pii: S1078-1439(16)00030-2.
  14. Srigley JR, Delahunt B, Eble JN, Egevad L, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol. 2013 Oct; 37(10): 1469-89.