10.03.2016
Отличий в TNM классификации между светлоклеточным и несветлоклеточным почечно-клеточным раком (ПКР) не существует [1]. Известно, что разделение ПКР по стадиям TNM основывается на прогнозе пациентов, на который влияют размер опухоли, вовлеченность лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Прогноз больных несветлоклеточным ПКР (нПКР) может отличаться по этим параметрам.
В нескольких ретроспективных исследованиях авторы продемонстрировали отсутствие влияния наличия метастазов в региональные лимфатические узлы (N0 по сравнению с N1-N2) на опухолеспецифическую выживаемость у пациентов с различными подтипами папиллярного ПКР [2], существенные различия в опухолеспецифической выживаемости пациентов с кистозным и светоклеточным ПКР со стадией pT1b/T2 [3], достоверное повышение частоты синхронного метастазирования у больных светлоклеточным ПКР по сравнению с папиллярным (P=0,002) и хромофобным (P=0,02) ПКР вне зависимости от размера первичной опухоли [4] или наличие только одного независимого фактора, влияющего на общую выживаемость больных медуллярным ПКР, метастазов на момент постановки диагноза [5].
В многоцентровом ретроспективном исследовании, объединившем 4941 пациента со светлоклеточным и папиллярным ПКР, было отмечено значимое влияние гистологического подтипа рака почки вне зависимости от других факторов многофакторного анализа (пол, возраст, стадия по критерию T, степень дифференцировки) на опухолеспецифическую выживаемость у пациентов с pT1-4, N/M0 стадией [6]. 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 94,5% в группе пациентов с папиллярным ПКР и 86,9% в группе светлоклеточного ПКР (HR=0,45, P<0,001). Также авторы выявили отличия в 5-летней общей выживаемости: 90,0% по сравнению с 81,2% (P<0,001) соответственно. Напротив, пациенты с метастатическим папиллярным ПКР имели худшие результаты выживаемости, чем пациенты со светлоклеточным ПКР: 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 17,9% и 23,5% (P=0,05), 5-летняя общая выживаемость – 15,9% и 22,1% (P=0,035).
Небольшое количество наблюдений и проспективных исследований ограничивает возможность проведения полноценного мета-анализа, который позволил бы составить представление о различиях в TNM классификации светлоклеточного и несветлоклеточного рака почки.
Между тем, отсутствие различий в TNM классификации также влияет на подходы к хирургическому лечению больных с различными гистологическими вариантами ПКР. В настоящее время принципы хирургического лечения являются едиными для ПКР [7].
В рандомизированном исследовании 3 фазы EORTC сравнивалась эффективность радикальной нефрэктомии и органосохраняющего лечения у больных ПКР [8]. Группы были сопоставимы по гистологическому варианту рака почки. 59,7% и 66% больных имели светлоклеточный ПКР в группах радикальной нефрэктомии и органосохраняющего лечения соответственно. Оценка влияния гистологического типа опухоли на общую выживаемость, как главный критерий эффективности, не проводилась. Следовательно, выводы этого исследования распространяются на всю популяцию больных ПКР, что находит отражение в реальной практике.
Так, в двух крупных ретроспективных анализах (N=2675 [9] и N=4824 пациента [6]) было показано, что резекция почки выполняется достоверно чаще, чем радикальная нефрэктомия (P<0,001), у пациентов с нПКР и стадией <T3a. В первом исследовании отличий по общей выживаемости между гистологическими типами ПКР не наблюдалось (P=0,25; HR=0,90) [9]. В другом исследовании, как было описано выше, авторы выявили преимущества в выживаемости у больных нПКР [6]. У пациентов с локализованным кистозным ПКР (T1-2) радикальная нефрэктомия выполнялась чаще, в 60% случаев, а резекция почки – в 40% (P<0,001). Отличия в выборе радикальной нефрэктомии в группе кистозного ПКР были достоверны по сравнению со светлоклеточным ПКР (P<0,001), несмотря на то, что в этом исследовании частота маленьких опухолей, стадии T1a была достоверно выше в группе кистозного ПКР [14].
Если для локализованного рака почки выживаемость пациентов с различными гистологическими типами после хирургического лечения не отличается или даже лучше для нПКР, то в группе больных с опухолями >T3a тенденция обратная: нПКР расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, особенно у пациентов с опухолевым тромбом. В многофакторном анализе Zargar-Shoshtari с соавт. [10] отметили отрицательное влияние несветлоклеточного гистологического типа на безрецидивную выживаемость (P=0,02, HR=2,98) и общую выживаемость (P=0,01, HR=4,03) пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с тромбэктомией. В другом ретроспективном многоцентровом анализе с включением 465 больных ПКР с опухолевым тромбом нПКР был среди независимых факторов, влияющих на риск рецидива после операции (HR=2,13) [11].
Негативное влияние нПКР на исходы хирургического лечения больных с тромбом подтверждает крупный анализ Tilki с соавт. [12]. 1774 пациента с ПКР и опухолевым тромбом после нефрэктомии и тромбэктомии в 22 центрах США и Европы были включены в анализ. Общая 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 53,4%. Уровень тромба по классификации Mayo был I у 38,5% больных, II – у 30,6%, III – у 17,3% и IV – у 13,5%. Светлоклеточный ПКР имели 89,9% пациентов, папиллярный ПКР – 8,5%, хромофобный – 1,6%. В однофакторном анализе наличие папиллярного ПКР было связано с ухудшением опухолеспецифической выживаемости в сравнении со светлоклеточным ПКР (P<0,001). В многофакторном анализе было подтверждено, что папиллярный ПКР является независимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость (HR=1,62; P<0,05). Другими независимыми неблагоприятными факторами были высокий уровень тромба, наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов, а также вовлечение жировой клетчатки.
В последнем крупном исследовании, включившем 2237 пациентов, оценивалось влияние гистологического подтипа на результаты хирургического лечения [13]. В исследовании 25% пациентов была выполнена радикальная нефрэктомия, а 75% – резекция почки. 66% больных имели светлоклеточный ПКР. 11% и 14% пациентов были с хромофобным и папиллярным раком, 1,8% – со светлоклеточным папиллярным и 5,7% – с неклассифицируемым ПКР. Большинство пациентов имело стадию Т1 и Т2 (74,5%); Т3 стадия была определена у 25% больных.
В общей популяции пациентов со стадией ≤T2 5-летняя безрецидивная выживаемость была >90%, в группе Т3 и у пациентов со светлоклеточным папиллярным ПКР – 81%. В многофакторном регрессионном анализе было определено, что гистологический подтип является независимым предиктором как для безрецидивной выживаемости (P<0,0001), так и для общей выживаемости (P=0,026). Наличие хромофобного или папиллярного ПКР было связано со снижением риска рецидива по сравнению со светлоклеточным ПКР низкой степени злокачественности той же стадии (HR=0,72 и HR=0,3 соответственно). Также риск смерти от любых причин в группе пациентов с хромофобным и светлоклеточным папиллярным ПКР был значительно ниже. Ассоциации гистологического типа с методом хирургического воздействия не было (отличия в безрецидивной (P=0,2) и общей выживаемости (P=0,2) пациентов, получивших радикальную нефрэктомию или резекцию почки, не выявлены). Неклассифицируемый ПКР приводил к худшим показателям общей выживаемости вне зависимости от стадии (HR=2,58).
Таким образом, пациенты с нПКР требуют особого внимания и индивидуального подхода. Гистологическая верификация типов нПКР помогает оценить прогноз больного и определить тактику лечения. Несмотря на единство хирургического пособия при светлоклеточном и несветлоклеточном раке почки, прогноз пациентов с формально одинаковыми стадиями отличается. Будущие исследования помогут выделить подгруппы пациентов и оценить тактику лечения. Нельзя исключить, что у некоторых больных с небольшими опухолями и неагрессивным подтипом нПКР активное наблюдение вместо хирургического лечения или органосохраняющие операции вместо радикальной нефрэктомии могут использоваться чаще, чем у больных светлоклеточным ПКР.
Литература:
