29.12.2015
Эпителиальный рак яичников – преимущественно болезнь пожилых женщин. Вместе с тем, примерно у 20% больных это заболевание диагностируется в пременопаузальном возрасте. Выполнение двухсторонней овариоэктомии у этой категории больных ведет к наступлению преждевременной менопаузы с возникновением вазомоторных нарушений в виде приливов, а также повышением риска острой коронарной недостаточности и остеопороза. Эти негативные последствия можно уменьшить с помощью гормонозаместительной терапии. Однако неизвестно, не может ли проведение гормонозаместительной терапии стимулировать опухолевую прогрессию у больных раком яичников, поскольку в большинстве клеток серозного и эндометриоидного рака содержатся рецепторы эстрогенов и прогестерона. Кроме того, в исследованиях по оценке использования гормонозаместительной терапии у здоровых женщин в менопаузе было показано увеличение риска возникновения рака молочной железы. Правда это увеличение было отмечено только при назначении комбинации эстрогенов и прогестерона и отсутствовало при назначении только эстрогенов. Учитывая повышенный риск развития рака молочной железы у больных раком яичников, частично обусловленный наследственной мутацией генов BRCA 1 и 2, назначение гормонозаместительной терапии потенциально может стимулировать развитие рака молочной железы. Для того, чтобы оценить влияние гормонозаместительной терапии на течение рака яичника, было предпринято рандомизированное исследование AHT (Adjuvant Hormonal Therapy). Это исследование инициировано в 1990 году и преждевременно прекращено в 1995 году в связи с плохим набором пациентов. Однако результаты, полученные в этом исследовании, оказались настолько неожиданными и интересными, что авторы сочли необходимым проанализировать их, а Journal of Clinical Oncology опубликовать в своем декабрьском номере за 2015 год.
В исследование включались больные раком яичника любой стадии после выполнения двухсторонней овариоэктомии. Разрешалось включение как пременопаузальных, так и менопаузальных больных. Не разрешалось включение больных, которым ранее проводилась гормонозаместительная терапия. Проведение гормонозаместительной терапии разрешалось не позднее 9 месяцев с момента поставки диагноза рак яичников и должно было проводиться в течение 5 лет. Одновременно больным проводилось лечение рака яичников. Выбор гормонозаместительной терапии был индивидуален и в основном зависел от стандартов, которым следовал госпиталь, в котором больная получала лечения по поводу рака яичника. Использовали назначение конъюгированных эстрогенов (Premarin компании Pfizer) в дозе 0,625-1,25 мг в день в зависимости от выраженности симптомов менопаузы или пластырь с эстрадиолом с суточной дозой 100 мкг. Обследование больных проводили каждые 6 месяцев в течение первых двух лет, затем ежегодно в течение 15 лет. Основным критерием эффективности была общая продолжительность жизни, вторичными были безрецидивная выживаемость и оценка частоты возникновения осложнений менопаузы и приема гормонозаместительной терапии. Планировалось включение 570 больных.
В исследование было включено 150 больных, по 75 пациенток в каждую группу. Медиана возраста составила 58,7 (29,3-89,6) лет, 23% больных были в пременопаузе в момент постановки диагноза, 63% имели III-IVстадию рака яичников. По гистологическому строению наиболее частыми формами были серозный (39%), муцинозный (14,7%) и эндометриоидный (10%) раки. Медиана наблюдения за живущими больными составила 19 лет. Из 75 больных, включенных в группу гормонозаместительной терапии, медиана продолжительности лечения составила 1,14 (0,46-5,08) года. На момент проведения анализа умерла 121 больная, из них от прогрессирования рака яичников – 106. Лучшие показатели общей выживаемости отмечены в группе заместительной гормонотерапии, в которой отмечено снижение относительного риска смерти на 37% (HR=0,63, p=0,011). Средняя общая выживаемость составила 8,5 лет в группе заместительной терапии и 5,7 лет в группе плацебо. Показатели безрецидивной выживаемости также были лучше в группе гормонозаместительной терапии с уменьшением относительного риска прогрессирования на 33% (HR=0,67, p=0,032). Средняя величина безрецидивной выживаемости составила 4,7 года в группе заместительной гормонотерапии и 2,9 года в группе плацебо. В процессе наблюдения сердечно-сосудистые осложнения (преходящая ишемия миокарда, инфаркт миокарда и инсульт) зафиксированы у 4 больных в группе гормонозаместительной терапии и у 5 в группе плацебо, переломы у 2 и 4 соответственно, вторичные опухоли у 4 и 3 пациенток соответственно.
На основании проведенного исследования авторы приходят к выводу, что у больных раком яичников с симптомами менопаузы назначение гормонозаместительной терапии является безопасным и не ухудшает прогноз заболевания и риск возникновения вторичных опухолей. К неожиданному наблюдению о способности гормонозаместительной терапии улучшать прогноз больных эпителиальным раком яичников следует отнестись с осторожностью. Небольшое число больных, из которых только половина имели серозные и эндометриоидные опухоли, потенциально чувствительные к гормонотерапии, и отсутствие стратификации могли распределить в рандомизационные группы больных с различным прогнозом. Это, а не заместительная гормонотерапия, могло привести к различиям в отдаленных результатах лечения. Интересно было бы проанализировать результаты данного исследования в зависимости от содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Несомненно, что столь интересные результаты о безопасном и эффективном, с точки зрения контроля опухолевого процесса, использовании гормонозаместительной терапии стимулируют новые подобные исследования у больных раком яичников.
Ключевые слова: рак яичников, гормонозаместительная терапия.
Литература:
