Новости онкологии

15.12.2015

Говорить можно обо всем, но не по-всякому

Протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) относится к преинвазивному раку молочной железы (РМЖ). За последние годы активный скрининг с помощью маммографического исследования привел к увеличению частоты выявляемости этой патологии. На сегодняшний день вероятность ее диагностики составляет около 20% от всех вновь зарегистрированных случаев РМЖ [1]. В США ежегодно диагностируют около 50 000 новых случаев данного заболевания, тогда как частота встречаемости DCIS в Австралии, например, составляет 1 600 новых случаев в год [2,3]. Несмотря на то, что выделяют три степени злокачественности DCIS (высокая, промежуточная и низкая), каждая из которых характеризуется различным риском прогрессии (14-53%) [4], подход к терапии данного заболевания остается таким, как если бы это был инвазивный РМЖ. В связи с этим наиболее эффективным методом лечения DCIS по-прежнему остается хирургическое вмешательство – мастэктомия или лампэктомия в сочетании с лучевой терапией [5,6]. Тем не менее, независимая рецензия панели экспертов в Великобритании установила, что зачастую врачи занимаются гипердиагностикой и перелечиванием пациентов, у которых на скрининге были обнаружены какие-либо изменения в ткани молочной железы, включая DCIS [7]. Учитывая это, часть экспертов считает, что альтернативной стратегией в отношении DCIS может быть тактика активного наблюдения [8].

Согласитесь, что при таком неоднозначном подходе к лечению определенной сложностью будет являться вопрос формулировки диагноза пациентке, у которой выявлена DCIS [9-11]. Для подавляющего большинства женщин само слово «рак» неизбежно разделит их жизнь на «до» и «после». Нас, российских врачей-онкологов (диагностов, химиотерапевтов, хирургов, радиологов), мало учат психологии коммуникации с пациентами, в то время как в ряде стран Западной Европы месяцы из студенческого расписания уходят на это. Неудивительно, что вместо того, чтобы просто сказать: «У вас рак», будущих врачей Великобритании, например, учат использовать ряд терминов, которые позволяют «завуалировать» это страшное слово. Среди возможных вариантов оглашения диагноза DCIS чаще всего используют такие термины, как «предраковое состояние», «карцинома», «внутрипротоковый РМЖ», «начальная стадия» и «неинвазивный рак». Считается, что использование подобных терминов поможет, с одной стороны, смягчить «удар» от осознания того, что у женщины все-таки выявлено злокачественное новообразование, но с другой стороны, даст ей возможность сразу же понять, что у нее DCIS, а не инвазивный РМЖ [12,13]. Помимо этого, подобная тактика, предположительно, сориентирует женщину на лечение [8]. В связи с этим эксперты предложили убрать такие термины, как «рак» или «раковая опухоль», в отношении преинвазивных состояний и использовать их только для тех заболеваний, прогрессия которых будет неизбежна, если их оставить нелеченными [14-16]. Вместо использования фактически уже прикрепленного к каждому онкологическому больному ярлычка «рак» было предложено применять альтернативную терминологию в отношении ряда заболеваний, в том числе DCIS и медленно растущих опухолевых очагов эпителиального происхождения (indolent lesions of intraepithelial origin, IDLE) [8,14,15].

Разумно ли принятое решение? Возможно. В одном из исследований, опубликованном недавно проф. K. McCaffery и соавторами, было проанализировано, насколько значима для женщин с диагнозом DCIS корректная формулировка диагноза и влияет ли подобная формулировка на выбор пациенткой тактики лечения. Результаты исследования были представлены в ноябре в BMJ Open [17].

В исследовании, проведенном независимым исследовательским агентством Австралии, приняли участие 269 женщин, которые были рандомизированы в две группы для получения информации. Нужно сразу же оговориться, что речь шла о гипотетическом диагнозе. Вначале всем участникам исследования предоставлялась информация о DCIS, без расшифровки самого термина. Одной группе (n=141) говорилось о заболевании, употребляя термин «патологические клетки», в то время как другой группе (n=128) – «клетки преинвазивного РМЖ». Участникам исследования объяснили, что при отсутствии лечения у одной трети женщин клетки могут с течением времени переродиться в инвазивный РМЖ, тогда как у остальных двух третей женщин это может и не произойти. Им также объяснили, что обычно подход к терапии данных клеток является активным (операция, лучевая или лекарственная терапия), как если бы это был уже РМЖ. Но, с другой стороны, возможным подходом является активное динамическое наблюдение, заключающееся в регулярном прохождении маммографического обследования и в случае перерождения клеток – лечения. После получения информации участникам было предложено оценить, насколько она изменила их психологическое состояние и какой вариант лечения они бы выбрали, если бы речь шла о настоящем диагнозе. Степень изменения психологического состояния оценивалась по пятибалльной шкале, от «коренным образом изменила» до «совершенно не изменила». При вопросе выбора варианта лечения вопрос задавался следующим образом: «Если бы исследования доказали, что наблюдение является безопасной и эффективной тактикой в отношении данного заболевания, что бы вы выбрали?» Ответ также подразумевал один из пяти возможных вариантов: только лечение, возможное лечение, ни лечение – ни наблюдение, возможное наблюдение, только наблюдение. Затем обеим группам было предложено представить, как бы они себя повели и какое лечение выбрали, изменив формулировки для каждой группы на противоположные. Психологический аспект оценивался уже: насколько сильно подобная информация изменила состояние женщины – стала ли она беспокоиться больше или меньше или ее состояние не изменилось. Повторный вопрос по выбору тактики лечения задавался аналогичным первому сценарию образом.

По результатам данного исследования оказалось, что независимо от того, как была представлена первичная информация, отношение к ней было приблизительно одинаковое между группами – число женщин, на которых подобное сообщение психологическим сильно повлияло, составило 69/141 (49%) человек в первой группе и 56/128 (44%) человек во второй группе (p=0,6). Приблизительно аналогичное число женщин оценили свое состояние как «повлияло, но не значительно» – 63 (45%) и 65 (51%) соответственно (p=0,6). На эмоциональном состоянии оставшихся 16 участников исследования информация не отразилась. Интересно, что после изменения формулировок и использования термина «рак» вместо «патологические клетки» число женщин из первой группы, на которых данное сообщение оказало психологически сильное влияние, увеличилось с 69 (49%) до 94 (67%) человек. Аналогичным образом увеличилось число женщин во второй группе, услышавших термин «патологические клетки» – c 56 (44%) до 66 (52%) человек. Разница была достоверной (p<0,001).

При подобной постановке вопроса, касающегося лечения, лишь 46 (33%) женщин из первой группы и 51 (40%) женщина из второй группы выбрали бы лечение (p=0,23), тогда как после изменения терминологии 63 (45%) женщины из первой группы предпочли бы лечение. Число участников второй группы, выбравших лечение, услышав вместо «рак» словосочетание «патологические клетки», не изменилось – 52 (41%) женщины. Независимо от терминологии более половины участников в каждой группе предпочитали наблюдение (p=0,008).

Возможно, если бы речь шла не о гипотетической ситуации, результаты исследования были бы другие. Тем не менее, даже в данном исследовании, услышав в контексте слово «рак», меняется как психология человека, так и отношение к лечению. Известно, что, мчась стремглав сквозь поток клинической рутины, мы порой не щадим ни только друг друга, но и наших больных и относимся к очередному онкологическому пациенту как к «материалу», которому нужно сказать диагноз, выполнить операцию, провести лучевую/лекарственную терапию. Мы забываем о том, что этот «материал» – это чей-то родственник, чей-то любимый человек, и вспоминаем об этом только при «прямом столкновении» со словом «рак», когда заболевает кто-то из наших близких или даже мы сами. Будьте же человечны друг к другу, ибо прямые слова врача могут одних людей загнать в «психоэмоциональный» угол, из которого буквально приходится «выцарапывать» человека и заставлять его заняться своим здоровьем, тогда как другие – воспаряют и готовы свернуть все онкологические преграды на пути к выздоровлению. Все мы разные, но человеческим словом «можно убить, можно спасти, можно полки за собой повести». Тем более словом, произнесенным из уст ВРАЧА.

Источники:

  1. Wallis MG, Clements K, Kearins O, et al. The effect of DCIS grade on rate, type and time to recurrence after 15 years of follow-up of screen-detected DCIS. Br J Cancer, 2012. 106: 1611-17.
  2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures. Secondary Cancer Facts & Figures 2013.
  3. Australian Institute of Health & Welfare. BreastScreen Australia monitoring report 2011–2012. October 2014.
  4. Erbas B, Provenzano E, Armes J, et al. The natural history of ductal carcinoma in situ of the breast: a review. Breast Cancer Res Treat, 2006. 97: 135-44.
  5. Tuttle TM, Jarosek S, Habermann EB, et al. Increasing rates of contralateral prophylactic mastectomy among patients with ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol, 2009. 27: 1362-7.
  6. Gomez SL, Lichtensztajn D, Kurian AW, et al. Increasing mastectomy rates for early-stage breast cancer? Population-based trends from California. J Clin Oncol, 2010. 28: e155-7.
  7. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet, 2012. 380: 1778-86.
  8. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA, 2009. 302: 1685-92.
  9. Partridge A, Winer JP, Golshan M, et al. Perceptions and management approaches of physicians who care for women with ductal carcinoma in situ. Clin Breast Cancer, 2008. 8: 275-80.
  10. Kennedy F, Harcourt D, Rumsey N. Perceptions of ductal carcinoma in situ (DCIS) among UK health professionals. Breast, 2009. 18: 89-93.
  11. Fallowfield L, Matthews L, Francis A, et al. Low grade Ductal Carcinoma in situ (DCIS): how best to describe it? Breast, 2014. 23: 693-6.
  12. De Morgan S, Redman S, White KJ, et al. “Well, have I got cancer or haven't I?” The psycho-social issues for women diagnosed with ductal carcinoma in situ. Health Expect, 2002. 5: 310-8.
  13. De Morgan S, Redman S, D'Este C, et al. Knowledge, satisfaction with information, decisional conflict and psychological morbidity amongst women diagnosed with ductal carcinoma in situ (DCIS). Patient Educ Couns, 2011. 84: 62-8.
  14. Esserman LJ, Thompson IM Jr., Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA, 2013. 310: 797-8.
  15. Esserman LJ, Thompson IM, Reid B, et al. Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncol, 2014. 15: e234-42.
  16. Allegra CJ, Aberle DR, Ganschow P, et al. NIH state-of-the-science conference statement: diagnosis and management of ductal carcinoma in situ (DCIS). NIH Consens State Sci Statements, 2009. 26: 1-27.
  17. McCaffery K, Nickel B, Moynihan R, et al. How different terminology for ductal carcinoma in situ impacts women's concern and treatment preferences: a randomised comparison within a national community survey. BMJ Open, 2015. 5: e008094. doi:10.1136/bmjopen-2015-008094.