Новости онкологии

24.09.2015

Химиолучевая терапия при раке пищевода: результаты исследования СROSS

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва


Прогресс в лечении рака пищевода связывают с развитием и внедрением мультидисциплинарного подхода. Тримодальный метод лечения подразумевает использование на первом этапе химиолучевой терапии с последующим выполнением оперативного лечения. Несколько проведенных рандомизированных исследований показали улучшение локорегионального контроля и отдаленных результатов лечения при использовании трехмодального подхода по сравнению с хирургическим лечением только. Еще одним подтверждением перспективности данной методики являются результаты рандомизированного исследования CROSS [1].

В это исследование включались больные с морфологическим диагнозом плоскоклеточный рак либо аденокарцинома пищевода или гастроэзофагального перехода в стадии T1N1M0 или Т2-3N0-1M0 в общем удовлетворительном состоянии (статус ECOG 0-1). Больные были рандомизированы в группу немедленного оперативного вмешательства или проведения химиолучевой терапии с последующей операцией. Химиолучевая терапия включала назначение карбоплатина AUCx2 еженедельно 5 недель и паклитаксела в дозе 50 мг/м2 в дни проведения лучевой терапии (всего 23 введения) и лучевую терапию в дозе 1,8 Гр 5 дней в неделю 23 фракции до суммарной дозы 41.4 Гр. Основным критерием эффективности была общая продолжительность жизни.

В период 2004-2008 гг. 366 больных были включены в исследование: 178 – в группу тримодальной терапии и 188 – в группу только хирургии. Из 171 больных, получивших терапию, 162 (95%) пациента получили запланированный объем. Средний возраст больных был 60 лет, аденокарцинома составила 75%, у около 80% опухоль располагалась в дистальном отделе пищевода или гастроэзофагальном переходе, примерно у 80% опухоль была cТ1 и у более чем 80% больных клинически определялись увеличенные лимфоузлы (сN1). R0 резекции были выполнены у 161 (90%) больного в группе тримодального подхода и у 162 (78%) в группе только оперативного лечения.

При среднем сроке наблюдения 84 мес. результаты убедительно свидетельствуют о преимуществе тримодального подхода по сравнению с оперативным лечением (таблица 1). Медиана продолжительности жизни для больных, получивших тримодальную терапию или только операцию, составила 48,6 и 24 мес. соответственно (HR=0,68 p=0,003). Лучшие результаты получены у больных с плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с аденокарциномой. Проведение предоперационной химиолучевой терапии улучшило локорегиональный контроль и несколько снизило частоту отдаленных метастазов.

Таблица 1. Результаты исследования CROSS.

  Тримодальный подход Хирургический метод HR
P
Число больных 178 188  
Медиана ОВ 48,6 мес. 24,0 мес. HR=0,68 p=0,003
5-летняя ОВ 47% 33%  
Медиана БРВ 37,7 мес. 16,2 мес.  
Аденокарцинома:
Медиана ОВ 43,2 мес. 27,1 мес. HR=0,73 p=0,038
Медиана БРВ 29,9 мес. 17.7 мес.  
Плоскоклеточный рак:
Медиана ОВ 81,6 мес. 21,1 мес. HR=0,48 p=0,008
Медиана БРВ 74,7 мес. 11,6 мес.  
Число больных с прогрессированием: 87 (49%) 124 (66%) HR=0,58 p<0,0001
Локорегиональное прогрессирование 39 (22%) 72 (38%)  
Отдаленные метастазы 70 (39%) 90 (48%)  

Предоперационная химиолучевая терапия демонстрировала хорошую переносимость: лейкопения 3-4 степени отмечена у 6% больных, анорексия у 5%, слабость у 3%.

Таким образом, данное исследование вновь продемонстрировало преимущество предоперационной химиолучевой терапии с последующей операцией перед только оперативным лечением при лечении больных операбельным раком пищевода. Авторы использовали комбинацию карбоплатина и паклитаксела для проведения химиолучевой терапии. Эта комбинация обладает высокой противоопухолевой активностью и хорошей переносимостью, особенно в сочетании с лучевой терапией. Имеет ли этот режим химиотерапии преимущество по сравнению с цисплатином и 5-фторурацилом, будет оценено в проводящемся в настоящее время рандомизированном исследовании. Для России, где большинство больных раком пищевода имеют плоскоклеточный рак, проведение предоперационной химиолучевой должно стать стандартным методом лечения. В повседневной практике больные раком пищевода при постановке диагноза часто имеют признаки дисфагии, нарушение питания и потерю веса, статус ECOG 1-2. В рассматриваемом исследовании больные со статусом ECOG 2 не включались в исследование, а пропорция больных со статусом ECOG 1 составила 19%. Неизвестно, как будут переносить предложенное химиолучевое лечение больные с симптомами заболевания и наличием сопутствующих заболеваний. Результаты исследования CROSS показали, что для больных с аденокарциномой предложенное химиолучевое лечение обладает недостаточной эффективностью и требуется разработка более активных режимов. В качестве резерва повышения эффективности может быть предложено повышение суммарной дозы лучевой терапии. В большинстве исследований по предоперационной химиолучевой терапии использовалась дозы не ниже 45 Гр, в то время как в данном исследовании 41,4 Гр.

Исследование CROSS не решило всех проблем использования химиолучевой терапии и последующего оперативного лечения у больных операбельным раком пищевода, но предложило эффективную и безопасную методику предоперационной химиолучевой терапии, способную существенно улучшить результаты оперативного лечения, особенно у больных плоскоклеточным раком.

Ключевые слова: рак пищевода, химиолучевая терапия, карбоплатин, паклитаксел.

Литература:

  1. Shapiro J, van Lanschot J, Hulshof M. et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for esophageal junction cancer (CROSS): long-term results of a randomized controlled trial. Lancet Oncology, Volume 16, No. 9, P.1090-1098, September 2015.