08.05.2015
У большого числа больных рак молочной железы возникает в пожилом возрасте. С развитием ранней диагностики все большее число заболеваний выявляется в ранних стадиях, что позволяет выполнить радикальную резекцию вместо радикальной мастэктомии. Однако больным после радикальной резекции необходимо проведение лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы. Эта процедура небезопасна при наличии сопутствующей патологии сердечной мышцы (атеросклероз с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшение сократительной функции миокарда и другие), особенно если речь идет о лучевой терапии на левую молочную железу. Одновременно, рак молочной железы у пожилых протекает менее агрессивно и часто сочетается с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. В этом случае гормональная терапия может успешно элиминировать как отдаленные микрометастазы, так и рост опухолевых клеток в зоне операции. Проведенные исследования по изучению роли лучевой терапии после радикальной резекции исключали больных старше 70 лет, поэтому невозможно экстраполировать полученные результаты у молодых на пожилых пациенток. В связи с эти представляется актуальным изучение роли адъювантной лучевой терапии молочной железы в случае выполнения радикальной резекции у больных пожилого возраста.
В исследование PRIMEII было включено 1326 больных раком молочной желез в возрасте старше 65 лет с низким риском (отсутствие метастазов в подмышечных лимфоузлах, наличие рецепторов стероидных гормонов, Т1 или Т2 до 3 см в максимальном размере, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции, разрешалась либо степень дифференцировки опухоли 3 либо наличие лимфоваскулярной инвазии, но не оба признака вместе) после выполнения радикальной резекции. Все больные должны были получать адъювантную гормонотерапию. Больные рандомизировались в группу наблюдения или в группу лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы (40-50 Гр за 15-25 фракций). Основным критерием эффективности была частота локального рецидива в прооперированной молочной железе.
Согласно рандомизации 668 больных получали только адъювантную гормонотерапию, у 658 больных к проводимой гормонотерапии добавляли лучевую терапию. Группы были сравнимы по своим демографическим характеристикам и свойствам опухолевого процесса. При медиане наблюдения 5 лет частота рецидива в оперированной молочной железе после проведенной лучевой терапии и без составила 1,3% и 4,1% соответственно (HR=5,19, р=0,0007). Абсолютное уменьшение 5-летней частоты локального рецидива составило 2,9%. Для того чтобы предотвратить один случай локального рецидива, необходимо выполнить лучевую терапию у 32 больных. В случае возникновения локального рецидива (31 больная) мастэктомия и широкая резекция была выполнена у 14 и 13 больных соответственно. Частота отдаленных метастазов, рака в контралатеральной молочной железе и случаев рака других локализаций была одинакова в обеих группах. При проведении многофакторного анализа было показано, что только отсутствие лучевой терапии было единственным фактором, предсказывающим возникновение локального рецидива. При проведении внепланового анализа было показано, что риск локального рецидива повышался у больных с низким содержанием рецепторов стероидных гормонов в опухоли.
Общая 5-летняя выживаемость составила 93,9% для обеих групп. Зарегистрировано 89 смертей, 12 из которых были следствием прогрессирования рака молочной железы: у 8 (16%) из 49 больных в группе наблюдения и у 4 (10%) из 40 больных в группе лучевой терапии.
Проведенное исследование четко продемонстрировало важную роль облучения оставшейся части молочной железы в снижении частоты локального рецидива. Радикальная резекция с последующей адъювантной гормонотерапией и лучевой терапией позволяет добиться прекрасного местного контроля: частота локального рецидива составляет только 1,3%. Отказ от проведения лучевой терапии увеличивает частоту локального рецидива до 4,1%. Достаточно ли этой цифры для того, чтобы отказаться от проведения лучевой терапии у больных пожилого возраста? Авторы считают, что да. При этом делается замечание, что такой отказ нежелателен у больных с низким содержанием стероидных рецепторов в опухоли. Низкая частота локального рецидива и возможность его хирургического удаления не оказывают влияния на общую продолжительность жизни. Большинство смертей в группе больных старше 65 лет наблюдается от причин, не связанных с прогрессированием рака молочной железы. Поэтому отказ от поголовного проведения лучевой терапии у больных раком молочной железы старше 65 лет с низким риском прогрессирования не ухудшит отдаленные результаты лечения и позволит существенно уменьшить нагрузку на существующие отделения лучевой терапии. Кроме того, в настоящее время больным пожилого возраста с Т1-2 часто отказывают от выполнения резекции и выполняют мастэктомию из-за необходимости последующей лучевой терапии. Теперь это объяснение не может служить оправданием расширения объема оперативного вмешательства.
Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная резекция, адъювантное облучение молочной железы.
Литература:
